Introdução
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum. Essa doença apresenta três fases clínicas distintas: primária, secundária e terciária. Além da transmissão sexual, pode ser transmitida verticalmente (de mãe para filho) ou por transfusão sanguínea. Nos últimos anos, tem havido um aumento no número de casos de sífilis, principalmente entre mulheres jovens e negras. A neurosífilis é uma das complicações graves da doença e ocorre em aproximadamente 3,5% dos casos de sífilis.
Manifestações Neurológicas da Sífilis
Os sintomas neurológicos da sífilis variam dependendo do estágio da infecção. Nos estágios iniciais, predominam as manifestações relacionadas à sífilis meningovascular, incluindo meningite, acidente vascular cerebral, lesões de nervos cranianos e mielopatia progressiva. Na fase tardia, podem ocorrer a Paralisia Geral e o Tabes Dorsalis, caracterizados por demência, sintomas neuropsiquiátricos, ataxia e marcha atáxica.
Prevalência e Fatores de Risco
A prevalência da neurosífilis varia de 0,47 a 2,1 casos por 100.000 habitantes nos Estados Unidos, mas não é conhecida em nosso meio. A coinfecção pelo vírus HIV dobra o risco de desenvolvimento de neurosífilis. A neuroinvasão pelo Treponema pallidum ocorre em cerca de 40% dos casos de infecção, com 30% evoluindo para infecção persistente e 70% tendo a bactéria eliminada do sistema nervoso central (SNC). Dos casos de infecção persistente, 20% são sintomáticos.
Sífilis congênita
A sífilis congênita é uma infecção transmitida da mãe para o feto durante a gestação, e continua a ser um problema de saúde pública em muitas partes do mundo. A transmissão da sífilis congênita ocorre quando a mãe infectada transmite a bactéria para o feto durante a gravidez ou no momento do parto. O risco de transmissão é maior durante as fases primária e secundária da sífilis materna. A infecção pode afetar o feto de várias maneiras, levando a complicações sérias, como aborto espontâneo, natimortos, prematuridade, ou sintomas graves em recém-nascidos. Os sintomas da sífilis congênita variam dependendo do estágio da doença no momento do nascimento. Bebês que nascem com sífilis congênita podem apresentar uma variedade de sintomas, incluindo erupções cutâneas, febre, linfoadenomegalia, anemia, icterícia e lesões ósseas. Além disso, a sífilis congênita pode ter efeitos a longo prazo, como surdez, cegueira e comprometimento do desenvolvimento neurológico.
Indicações para Punção Lombar e Análise de LCR na Sífilis
A punção lombar e a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) desempenham um papel fundamental no diagnóstico da neurosífilis. As indicações para a realização da punção lombar no contexto da sífilis incluem:
a) Suspeita de sífilis congênita
b) Presença de manifestações visuais ou neurológicas compatíveis com neurosífilis
c) Falha no tratamento da sífilis, com persistência de VDRL positivo
d) Pacientes com HIV positivo, VDRL > 1/42, contagem baixa de CD4 ou sintomas neurológicos compatíveis
Apesar da importância do LCR no diagnóstico da neurosífilis, a sensibilidade e especificidade dos testes ainda são limitadas. Métodos moleculares, embora específicos, têm baixa sensibilidade devido à baixa carga bacteriana no LCR de pacientes com neurosífilis. Biomarcadores inflamatórios, embora frequentemente elevados, não são específicos para neurosífilis, pois podem ocorrer em outras condições inflamatórias do SNC.
Parâmetros da Análise de LCR
A análise do LCR deve incluir os seguintes parâmetros:
a) Citologia – o aumento da celularidade em casos suspeitos confirma o diagnóstico de neurosífilis
b) Concentração de proteína – a proteinorraquia (aumento de proteína > 45 mg/dL) pode indicar a necessidade de tratamento
c) Avaliação da imunoprodução intratecal, incluindo eletroforese de proteínas, índice de IgG e pesquisa de bandas oligoclonais
Testes Imunológicos para Diagnóstico de Neurosífilis
Os testes imunológicos específicos para neurosífilis incluem os não-treponêmicos e treponêmicos. O VDRL é o teste treponêmico mais importante, com alta especificidade. No entanto, sua sensibilidade no LCR é apenas 50%. Portanto, em casos suspeitos com VDRL negativo, é necessário considerar os anticorpos treponêmicos e outros dados do LCR. A imunofluorescência é o teste treponêmico mais utilizado, enquanto o ELISA apresenta resultados discrepantes.
Algoritmos Diagnósticos
Algoritmos diagnósticos foram propostos para reunir dados clínicos e laboratoriais, aumentando a sensibilidade e especificidade diagnósticas. Algoritmos são usados em pacientes com e sem sintomas neurológicos, com diferentes valores de corte de contagem de células para pacientes com infecção pelo HIV.
NEUROSÍFILIS ASSINTOMÁTICA:
NEUROSÍFILIS SINTOMÁTICA:
Conclusão
A neurosífilis é uma condição complexa com múltiplas apresentações clínicas. O diagnóstico ainda se baseia em parâmetros indiretos e na identificação de anticorpos, devido à falta de um marcador único sensível e específico. A análise do LCR continua sendo fundamental para o diagnóstico preciso e precoce da neurosífilis. O conhecimento das indicações, limitações e parâmetros da análise do LCR é essencial para o manejo adequado dessa condição clínica desafiadora.
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