Meningites – novas técnicas diagnósticas em líquido cefalorraquiano (LCR)

Meningite é uma inflamação das meninges, podendo ser uma condição devastadora e um grande desafio para a saúde pública. As meningites podem ser causadas por diferentes patógenos, incluindo bactérias, fungos ou vírus, mas também podendo estar associadas a etiologias não infecciosas.

Meningites virais:

Diversos vírus podem causar meningites, sendo os enterovirus os mais frequentes, seguidos pelos vírus herpes (HSV-2, VZV). Em algumas partes do mundo, os arbovirus como dengue, Zyka, Chykungunya, vírus do oeste do Nilo e o vírus da encefalite japonesa são também possíveis etiologias, com variações geográficas. O vírus HIV é também uma etiologia possível, sendo a meningite uma possível manifestação na fase de soroconversão.

As meningites por enterovirus são mais frequentes em crianças. As manifestações clínicas incluem a tríade clássica de cefaleia, febre e rigidez de nuca e, a depender do agente etiológico, sinais específicos podem ser encontrados, como vesículas genitais na infecção pelo HSV-2. A meningite por VZV pode estar associada à varicela na infecção primária, ou ao zoster, nos casos de reativação. As meningites associadas aos arbovírus podem estar associadas a manifestações sistêmicas como rash cutâneo.

O diagnóstico etiológico das meningites virais, em especial a diferenciação das meningites bacterianas comunitárias, representa um grande desafio. O LCR apresenta-se em geral com uma pressão ligeiramente aumentada e um aumento leve a moderado de leucócitos, principalmente às custas de linfomononucleares. Nas amostras obtidas até 48 horas do início do quadro pode ainda haver predomínio ou grande quantidade de células polimorfonucleares. A análise bioqumimica também contribui, sendo que a glicose em geral é normal, a proteína ligeiramente aumentada e o lactato normal. Na análise global do LCR o lactato é o que melhor diferencia estes dois tipos de meningite, sendo que concentrações acima de 30 mg/dl praticamente excluem etiologia viral.

Com o advento da PCR e sua incorporação na prática clínica, o diagnóstico etiológico tornou-se muito mais acessível. A PCR é um técnica altamente sensivel e rápida, podendo determinar a etiologia em algumas horas. A PCR para enterovirus no LCR é altamente sensível. A PCR é também disponível em LCR para dengue, Chygungunyia e Zyka, além de vírus herpes (HSV-1, HSV-2, CMV e VZV).

Avanços da técnica de PCR têm sido incorporados, como a PCR em tempo real e o uso de painéis. O uso de painéis permite diagnósticos mais rápidos e a testagem simultânea de vários agentes são testados simultaneamente. Os painéis de PCR para meningites virais hoje disponíveis no Senne Liquor são:

• PCR em LCR para COVID19;
• Painel Viral PCR– Herpes simplex tipos 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2), Varicela-Zoster (VZV); Enterovírus, vírus da Caxumba e Parechovírus.
• PCR para Epstein-Barr (EBV) e Citomagalovírus (CMV)
• PCR para neuroarboviroses – incluindo Dengue, Zika, Chikungunya e Febre Amarela;
• Painel PCR meningites/encefalites FilmArray®, com pesquisa de 14 agentes: coli K1, H. Influenzae, Listeria, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae e Streptococcus pneumoniae, Cryptococcus neoformans, Citomegalovirus, Enterovirus, Herpes tipos 1, 2 e 6, Parechovirus e VZV

Meningites bacterianas

As causas mais frequentes de meningite bacteriana são:

Nas meningites bacterianas, o exame geral de LCR mostra aumento da pressão de abertura, LCR turvo, opalescente ou purulento, pleocitose geralmente acima de 500 células/mm³ com predomínio neutrofílico, hiperproteinorraquia em geral acima de 200 mg/dl, hipoglicorraquia (abaixo de 2/3 da glicemia), e aumento do lactato. A análise microbiológica básica inclui a bacterioscopia e a cultura para bactérias. Testes de PCR têm alta sensibilidade e especificidade. A utilização de painéis permite resultados mais rápidos e direcionados para um número maior de patógenos. Os painéis incluindo PCR para etiologias bacterianas são:

• Painel Bacteriano PCR- Streptococcus pneumoniae, Influenzae, Neisseria meningitidis
• Em casos de suspeita de Doença de Lyme: anticorpos específicos no LCR e soro para burgdoferi. Detecção do genoma da bactéria pela PCR em LCR.
• Painel PCR meningites/encefalites FilmArray®

Meningites crônicas

A meningite crônica é definida como meningite que dura quatro semanas ou mais e é uma entidade complexa com causas infecciosas e não infecciosas. Uma série de agentes infecciosos pode se apresentar como meningite crônica, mas uma síndrome quase idêntica pode resultar de uma série de doenças inflamatórias, malignas ou outras doenças não infecciosas. Apesar dos testes extensivos, um diagnóstico etiológico pode não ser determinado em até um terço de todos os pacientes.

A avaliação de pacientes com meningite crônica costuma ser complexa e difícil. Em alguns casos, o diagnóstico é auxiliado por dados clínicos e epidemiológicos. Por exemplo, a presença de irite ou uveíte ou o achado de lesões cutâneas localizadas podem fornecer uma pista crucial para a presença de doenças, como sarcoidose, síndrome de Behçet. A presença de surdez, neurite óptica e uveíte são fortes indícios para o diagnóstico da síndrome de Vogt-Koyanagi-Haradi.

A análise do LCR revela anormalidades em pacientes com meningite crônica, muitas delas inespecíficas. A presença de eosinofilia pode fornecer uma pista importante para a presença de uma etiologia parasitária. A coloração de amostra centrifugada do LCR pode ocasionalmente revelar agentes infecciosos, como fungos ou bactérias, e assim levar a um diagnóstico etiológico específico. A análise convencional, com manometria, aspecto e cor, citologia e bioquímica, outras técnicas são extremamente importantes na avaliação inicial. A maioria dos pacientes com meningite crônica tem predomínio de linfócitos, embora uma pequena porcentagem dos pacientes tenha predomínio de neutrófilos, como, por exemplo, casos de nocardiose, brucelose e as micoses endêmicas. A microbiologia convencional inclui a pesquisa direta, com o GRAM, pesquisa de BAAR, pesquisa direta de fungos, culturas para bactérias, M. tuberculosis e fungos. Como as culturas de rotina podem ser negativas devido à menor quantidade de patógenos em LCR, é recomendável o envio de 10 a 20 mL de LCR ao laboratório. Pesquisa de antígenos no LCR, como C. neoformans, e anticorpos treponêmicos e não treponêmicos, como o VDRL e o FTA-Abs. Antígenos e anticorpos contra H. capsulatum e Aspergillus podem também ser detectados no LCR.

A PCR em LCR para M. tuberculosis e fungos. A doença de Whipple é uma causa rara de meningite crônica e, em tais casos, a PCR para Tropheryma whipple é o método diagnóstico de escolha. Se houver suspeita de brucelose com base em indícios epidemiológicos, como exposição a leite não pasteurizado ou produtos lácteos, o sangue e o LCR devem ser cultivados em meio incubado em alta concentração de dióxido de carbono por três semanas, e devem ser pesquisados anticorpos anti-Brucella.

Além das causas infecciosas, acima mencionadas, as meningites crônicas podem ter causas não infecciosas. Doenças inflamatórias sistêmicas, como, por exemplo, a sarcoidose, síndrome de Behçet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Haradi, e Lúpus Eritematoso Sistêmico. Além destas causas inflamatórias, infiltrações neoplásicas meníngeas, oriundas de neoplasias sólidas, hematológicas e primárias do SNC.

Os exames liquóricos inovadores para diagnóstico de meningites crônicas, disponíveis no Senne Liquor são:

• Detecção de antígeno (imunocromatografia para neoformans)
• Em casos de suspeita de Doença de Lyme: anticorpos específicos no LCR e soro para burgdoferi. Detecção do genoma da bactéria pela PCR em LCR.
• Infecções fúngicas: Identificação de anticorpos, como a reação de fixação de complemento, detecção de antígenos, como o A. galactomannan antígeno-GM, para Aspergillus. PCR para o Aspergillus ou em um painel para fungos patológicos.
• Painel PCR meningites/encefalites FilmArray®
• PCR para tuberculosis
• ELISA para detecção de IgM e IgG para Brucella
• Pesquisa de células neoplásicas no LCR
• Imunocitoquímica
• Imunofenotipagem (neoplasias hematológicas)

Bibliografia consultada:

• Domingues RB, Fernandes GBP, Leite FBVM, Senne C. Performance of lactate in discriminating bacterial meningitis from enteroviral meningitis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2019;61:e24. doi: 10.1590/S1678-9946201961024.
• Domingues RB, Mendes-Correa MC, Vilela de Moura Leite FB, Vega Dos Santos M, Senne Soares CA. Evaluation of the Utilization of FilmArray Meningitis/Encephalitis in Children With Suspected Central Nervous System Infection: A Retrospective Case Series. Pediatr Emerg Care. 2022 Feb 1;38(2):58-61. doi: 10.1097/PEC.0000000000002462. PMID: 34050110.
• Domingues RB, Santos MVD, Leite FBVM, Senne C. FilmArray Meningitis/Encephalitis (ME) panel in the diagnosis of bacterial meningitis. Braz J Infect Dis. 2019;23(6):468-470. doi: 10.1016/j.bjid.2019.10.008.
• Kohil A, Jemmieh S, Smatti MK, Yassine HM. Viral meningitis: an overview. Arch Virol. 2021;166(2):335-345. doi: 10.1007/s00705-020-04891-1.
• Thakur KT, Wilson MR. Chronic Meningitis. Continuum (Minneap Minn). 2018;24 (5, Neuroinfectious Disease):1298-1326. doi: 10.1212/CON.0000000000000664.