Meningoencefalite Amebiana
Introdução
A meningoencefalite amebiana é uma condição rara, mas extremamente grave, causada por protozoários de vida livre. Apresenta-se de forma aguda e fulminante ou como uma infecção crônica progressiva do sistema nervoso central (SNC), sendo frequentemente fatal. Seu reconhecimento precoce e abordagem terapêutica rápida são essenciais para melhorar o prognóstico dos pacientes afetados.
Agentes Etiológicos
Os principais agentes causadores da meningoencefalite amebiana pertencem aos gêneros Naegleria, Acanthamoeba e Balamuthia. A Naegleria fowleri é a responsável pela meningoencefalite amebiana primária (MAP), enquanto Acanthamoeba e Balamuthia mandrillaris são associadas à encefalite amebiana granulomatosa (EAG). Esses protozoários são encontrados em ambientes aquáticos e no solo, representando uma ameaça particularmente em regiões de clima quente.
Transmissão
A transmissão da meningoencefalite amebiana ocorre principalmente pela inalação ou aspiração de água contaminada contendo trofozoítos ou cistos amebianos. Naegleria fowleri é adquirida através da penetração da ameba pelas fossas nasais, atingindo o SNC via neuroepitélio olfatório. Já as amebas do gênero Acanthamoeba e Balamuthia podem entrar no organismo por meio de soluções de continuidade da pele, olhos ou vias respiratórias, disseminando-se hematogenicamente até o sistema nervoso central.
Epidemiologia
A meningoencefalite amebiana é mais comumente relatada em regiões tropicais e subtropicais, com casos esporádicos em outros locais. No Brasil, os relatos de infecções por Naegleria fowleri ainda são raros, mas acredita-se que haja subnotificação devido à dificuldade diagnóstica. Casos de encefalite granulomatosa por Acanthamoeba e Balamuthia também foram descritos, muitas vezes associados a pacientes imunossuprimidos.
Globalmente, os Estados Unidos reportam a maioria dos casos de Naegleria fowleri, particularmente em estados do sul durante os meses de verão, com uma taxa de mortalidade superior a 97%. Na Europa, a infecção é mais rara, sendo registrada principalmente em viajantes expostos a águas contaminadas. A Acanthamoeba é encontrada em todos os continentes, sendo a causa mais comum de encefalite amebiana em pacientes imunocomprometidos. Na Ásia, casos esporádicos de Balamuthia mandrillaris têm sido relatados, muitas vezes confundidos com tuberculose cerebral.
Período de Incubação
O período de incubação da meningoencefalite amebiana varia conforme o agente etiológico. Para Naegleria fowleri, a incubação geralmente dura de 1 a 9 dias, com média de 5 dias, antes do aparecimento dos sintomas. Já a encefalite amebiana granulomatosa, causada por Acanthamoeba e Balamuthia mandrillaris, pode apresentar um período de incubação mais longo, variando de semanas a meses antes do início dos sintomas.
Patogênese
As encefalites causadas por amebas de vida livre ocorrem quando esses protozoários oportunistas invadem o sistema nervoso central (SNC), geralmente por via nasal ou hematogênica. A Naegleria fowleri causa MAP penetrando pelo epitélio olfatório e migrando pelo nervo olfatório até o cérebro, onde provoca extensa necrose hemorrágica. Já a EAG é uma infecção crônica que ocorre principalmente em imunossuprimidos. Nesses casos, a invasão do SNC se dá por disseminação hematogênica a partir da pele, pulmões ou olhos. A patogênese envolve a ação de proteínas de adesão, proteases, fosfolipases e outros fatores de virulência que contribuem para a destruição tecidual, inflamação intensa e comprometimento da barreira hematoencefálica, resultando em edema cerebral, vasculite e formação de granulomas. O curso clínico varia de uma progressão fulminante, como na MAP, até uma evolução subaguda ou crônica.
Quadro Clínico
Os sintomas variam conforme o agente etiológico:
- MAP: Apresenta-se com febre alta, cefaleia intensa, náuseas, vômitos, torcicolo e sinais neurológicos focais. Evolui rapidamente para confusão, convulsões e coma, levando ao óbito em poucos dias.
- EAG: Possui um curso subagudo ou crônico, com sintomas inespecíficos como cefaleia, ataxia, hemiparesia e alterações do estado mental. Pode ocorrer em pacientes imunocompetentes, mas é mais comum em imunossuprimidos.
Diagnóstico
O diagnóstico da meningoencefalite amebiana é um desafio devido à sua raridade e semelhança clínica com outras formas de meningoencefalite viral ou bacteriana. Os métodos diagnósticos incluem:
- Neuroimagem: Ressonância magnética ou tomografia computadorizada podem mostrar edema cerebral difuso e realce meníngeo.
- Exames laboratoriais: Exame do líquido cefalorraquidiano.
- Biospsia cerebral: Pode ser necessária nos casos de encefalite granulomatosa.
Exame do Líquido Cefalorraquidiano
O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) é uma ferramenta fundamental na investigação da meningoencefalite amebiana. As principais alterações incluem:
- Pleocitose neutrofílica moderada a intensa;
- Proteína elevada;
- Glicose reduzida ou normal;
- Visualização de trofozoítos amebianos em esfregaço direto (especialmente para Naegleria fowleri);
- Imunofluorescência (figura 1);
- PCR para detecção do DNA do protozoário.
Figura 1. Microscopia de fluorescência de Acanthamoeba sp.
Diagnóstico Diferencial
A apresentação clínica da meningoencefalite amebiana primária (PAM) é muito semelhante à meningite bacteriana aguda, e os parâmetros do líquor também são parecidos. Portanto, é fundamental obter um histórico epidemiológico em pacientes com suspeita de meningite bacteriana, mas com culturas negativas e falha na melhora clínica.
O diagnóstico diferencial da encefalite amebiana granulomatosa (GAE) inclui abscessos cerebrais bacterianos, tuberculose, Nocardia, aspergilose do sistema nervoso central (SNC), criptococose e histoplasmose. Deve-se considerar também toxoplasmose, cisticercose e linfoma do SNC.
Tratamento
O tratamento da meningoencefalite amebiana é desafiador e muitas vezes não tem sucesso devido à progressão rápida da doença. As abordagens incluem:
- Terapia antimicrobiana:
- Naegleria fowleri: Anfotericina B, miltefosina, rifampicina, fluconazol e azitromicina em combinação.
- Acanthamoeba e Balamuthia: Miltefosina, pentamidina, sulfadiazina, fluconazol e macrolídeos.
- Medidas de suporte: Controle de hipertensão intracraniana e suporte ventilatório são essenciais.
- Cirurgia: Em casos de encefalite granulomatosa localizada, a ressecção da lesão pode ser benéfica.
Prognóstico
O prognóstico da meningoencefalite amebiana varia conforme o agente etiológico. A meningoencefalite amebiana primária (MAP), causada por Naegleria fowleri, tem um prognóstico extremamente reservado, com taxa de mortalidade superior a 97%, mesmo com tratamento agressivo. A evolução é rápida, levando ao óbito em poucos dias na maioria dos casos. Já a encefalite amebiana granulomatosa (EAG), causada por Acanthamoeba e Balamuthia mandrillaris, apresenta um curso mais arrastado e uma taxa de mortalidade elevada, mas com algumas possibilidades de sobrevida se diagnosticada precocemente e tratada de maneira agressiva. A resposta ao tratamento depende da imunocompetência do paciente e da rapidez na intervenção.
Prevenção
A prevenção da meningoencefalite amebiana envolve medidas para reduzir a exposição à água contaminada e minimizar o risco de infecção. Entre as principais recomendações estão:
- Evitar a entrada de água não tratada no nariz durante atividades recreativas em lagos, rios e piscinas aquecidas naturalmente;
- Utilizar tampões nasais ou dispositivos de proteção ao nadar em águas mornas e estagnadas;
- Lavar bem as lentes de contato com solução estéril para evitar infecções por Acanthamoeba;
- Manter a higiene adequada ao manusear solos e poeiras contaminadas, especialmente para indivíduos imunocomprometidos;
- Usar apenas água estéril ou fervida para limpeza nasal e irrigação sinusal.
Considerações Finais
A meningoencefalite amebiana é uma doença devastadora com alta taxa de mortalidade. O reconhecimento precoce e a iniciação imediata do tratamento são cruciais para melhorar o prognóstico. O exame do LCR desempenha um papel essencial no diagnóstico, e a conscientização sobre a doença deve ser ampliada para reduzir subnotificação e aprimorar a abordagem terapêutica.
Referências
- Cope JR, Ali IK. Primary amebic meningoencephalitis: What have we learned in the last five years? Curr Infect Dis Rep. 2016;18(10):31. doi:10.1007/s11908-016-0546-6.
- Marciano BE, Huang D, Joshi G, et al. Balamuthia mandrillaris infections in children: A report of two cases. J Pediatric Infect Dis Soc. 2019;8(4):363-368. doi:10.1093/jpids/piy061.
- Martínez DY, Bravo-Cossio F, Valdivia-Tapia MDC, Carreazo NY, Cabello-Vilchez AM. Successful Treatment of Primary Amoebic Meningoencephalitis Using a Novel Therapeutic Regimen Including Miltefosine and Voriconazole. Acta Parasitol. 2022;67(3):1421-1424. doi:10.1007/s11686-022-00591-9
- Schuster FL, Visvesvara GS. Free-living amoebae as opportunistic and non-opportunistic pathogens of humans and animals. Int J Parasitol. 2004;34(9):1001-1027. doi:10.1016/j.ijpara.2004.06.004.
- Visvesvara GS, Moura H, Schuster FL. Pathogenic and opportunistic free-living amoebae: Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris, Naegleria fowleri, and Sappinia diploidea. FEMS Immunol Med Microbiol. 2007;50(1):1-26. doi:10.1111/j.1574-695X.2007.00232.x.