As formas de infecção do sistema nervoso central (SNC) causadas por Mycobacterium tuberculosis incluem meningite, tuberculoma e aracnoidite espinhal. A meningite tuberculosa se desenvolve mais comumente como uma complicação de infecção primária em bebês e crianças ou por reativação de infecção crônica em adultos com deficiência imunológica. Esta pode ser causada por envelhecimento, alcoolismo, desnutrição, malignidade, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou medicamentos.
Os sintomas da meningite tuberculosa englobam cefaleia, febre, vômitos e alterações sensoriais; essas manifestações também são frequentemente observadas na meningite bacteriana. As características que podem ajudar a distinguir a meningite tuberculosa da meningite bacteriana incluem apresentação subaguda, presença de sintomas neurológicos, tais como alterações de consciência, e a presença de paralisias de nervos cranianos (mais comum envolvendo os nervos cranianos II e VI).
As complicações da meningite tuberculosa incluem: acidente vascular cerebral, hidrocefalia, crises convulsivas, hiponatremia, perda visual e mielite transversa. Entre os pacientes com infecção pelo HIV, a apresentação da meningite tuberculosa é a mesma que nos pacientes sem infecção pelo HIV; entretanto, a tuberculose (TB) concomitante fora do sistema nervoso central (SNC) e do pulmão ocorre mais comumente. O início da terapêutica antirretroviral pode precipitar o aparecimento de novos sintomas, em função da síndrome inflamatória de reconstituição imunitária.
Exames diagnósticos:
Líquido cefalorraquidiano (liquor): exame geral
- Manometria e citologia: a pressão de abertura é, no geral, moderadamente elevada. A contagem de glóbulos brancos no LCR está entre 100 e 500 células/µL, com predominância de linfócitos. No início do curso da doença, é possível perceber uma contagem celular mais baixa e/ou predominância neutrofílica. Além disso, a predominância neutrofílica pode ser observada no contexto de piora paradoxal.
- Bioquímica: a concentração de proteína no LCR é normalmente de 100 a 500 mg/dL. No entanto, em pacientes com bloqueio subaracnóideo, a concentração de proteínas no LCR pode chegar a 2 g/dL. A concentração de glicose no LCR é <45 mg/dL na maioria dos casos.
- Esfregaço e cultura de bacilos álcool-ácido resistentes: a sensibilidade da coloração álcool-ácido resistente para o diagnóstico de meningite tuberculosa é de 30 a 60%. A eficácia diagnóstica aumenta com o volume de LCR (até 10 a 15 mL) e o número de amostras de LCR (até quatro). Os esfregaços e culturas de BAAR podem ser positivos mesmo dias após o início do tratamento. O método padrão de coloração é o Ziehl-Neelsen. A sensibilidade da cultura de BAAR no LCR para o diagnóstico de meningite tuberculosa é frequentemente <50%, embora alguns estudos relatem taxas de cultura positivas de até 85%.
- Nível de adenosina deaminase (ADA): A medição do nível de adenosina deaminase (ADA) no LCR pode ser um teste adjuvante útil para o diagnóstico de meningite tuberculosa. No entanto, níveis elevados de ADA no LCR também podem ser observados no contexto de infecções bacterianas fúngicas, e não existe um limiar claro para distinguir a meningite tuberculosa da meningite causada por outros agentes infecciosos.
Líquido cefalorraquidiano (liquor): testes moleculares
Os métodos de detecção e amplificação de ácidos nucleicos no LCR são uma importante ferramenta de diagnóstico, devido ao rápido tempo de resposta e à alta especificidade. Numa meta-análise que incluiu 63 estudos e mais de 1300 pacientes com meningite tuberculosa (confirmada por cultura), a especificidade e a sensibilidade dos métodos moleculares foram de 99% e 82%, respectivamente.
Os métodos moleculares podem ser usados em combinação (mas não como substitutos) de esfregaço e cultura de BAAR. Um resultado negativo em um teste molecular não deve excluir meningite tuberculosa, dada a sensibilidade variável. O DNA do Mycobacterium tuberculosis pode permanecer detectável no LCR por até um mês após o início do tratamento.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) emitiu recomendações em 2017 favorecendo o uso do ensaio Xpert MTB/RIF Ultra como teste diagnóstico inicial para meningite tuberculosa. Em uma revisão sistemática e meta-análise incluindo 18 estudos, a sensibilidade e a especificidade desse ensaio no LCR (em comparação com a cultura) foram de 81% e 98%, respectivamente.
Os resultados quantitativos do NAAT podem ser uma ferramenta prognóstica útil. Uma elevada carga bacteriana de M. tuberculosis no LCR antes do tratamento (medida utilizando o ensaio Xpert MTB/RIF) tem sido associada à maior gravidade da doença e probabilidade de complicações neurológicas. O Xpert MTB/RIF permite um resultado em tempo reduzido, e a automação do procedimento reduz o risco de contaminação cruzada. Além disso, avalia rapidamente a susceptibilidade à rifampicina.
O sequenciamento metagenômico de próxima geração (NGS) tem emergido como uma ferramenta diagnóstica adicional. Estudos preliminares sugerem que a NGS é capaz de identificar M. tuberculosis no LCR e distinguir a meningite tuberculosa de outras condições.
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Bibliografias consultadas:
- Ahlawat S, Chaudhary R, Dangi M, Bala K, Singh M, Chhillar AK. Advances in tuberculous meningitis diagnosis. Expert Rev Mol Diagn. 2020;20(12):1229-1241. doi:10.1080/14737159.2020.1858805.
- Donovan J, Thu DDA, Phu NH, et al. Xpert MTB/RIF Ultra versus Xpert MTB/RIF for the diagnosis of tuberculous meningitis: a prospective, randomised, diagnostic accuracy study. Lancet Infect Dis. 2020;20(3):299-307. doi:10.1016/S1473-3099(19)30649-8.
- Huynh J, Donovan J, Phu NH, Nghia HDT, Thuong NTT, Thwaites GE. Tuberculous meningitis: progress and remaining questions. Lancet Neurol. 2022;21(5):450-464. doi:10.1016/S1474-4422(21)00435-X.
- Huynh J, Donovan J, Phu NH, Nghia HDT, Thuong NTT, Thwaites GE. Tuberculous meningitis: progress and remaining questions. Lancet Neurol. 2022;21(5):450-464. doi:10.1016/S1474-4422(21)00435-X.
- Ramachandran PS, Ramesh A, Creswell FV, et al. Integrating central nervous system metagenomics and host response for diagnosis of tuberculosis meningitis and its mimics. Nat Commun. 2022;13(1):1675. Published 2022 Mar 30. doi:10.1038/s41467-022-29353-x.
- Thuong NTT, Vinh DN, Hai HT, et al. Pretreatment Cerebrospinal Fluid Bacterial Load Correlates With Inflammatory Response and Predicts Neurological Events During Tuberculous Meningitis Treatment. J Infect Dis. 2019;219(6):986-995. doi:10.1093/infdis/jiy588.