Raquimanometria: fundamentos, importância e técnica de avaliação

Postado por: Senne Liquor Diagnóstico em Punção Lombar - 17/02/2021

Produção e absorção do líquor (LCR) 

O LCR é produzido pelo plexo coróide dos ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos, e circula pelo espaço subaracnóideo entre a aracnoide e a pia-mater. O LCR é formado por filtração e transporte ativo. 

Em adultos, o volume de LCR é de 125-150 ml, sendo que 20% se encontra nos ventrículos e o restante no espaço subaracnóide. A taxa de produção de LCR é de aproximadamente 20 ml/hora. O LCR é reabsorvido nas vilosidades aracnóides, localizadas ao longo dos seios venosos sagital e intracraniano superior e ao redor das raízes nervosas espinhais. 

Além destes mecanismos, vias perivasculares do parênquima e linfáticos meníngeos, também podem contribuir para a depuração do LCR.  

Manometria do LCR 

A produção e absorção do LCR permanecem em equilíbrio, em condições normais. A pressão de abertura normal do LCR em um indivíduo adulto, deitado em decúbito lateral e com as pernas fletidas está entre 6 a 25 cm de H2O, embora alguns considerem o limite superior de 20 cm de H2O. Pacientes obesos tendem a apresentar uma pressão de abertura maior.  

Em crianças pequenas, a raquimanometria, sob sedação, varia conforme a idade: até 1 mês: 10-14 mm de H2O, de 1 a 24 meses: 20 a 70 mm de H20, 25 a 72 meses: 40 a 100 mm de H2O.   

Inúmeros fatores, como a posição do paciente, a habilidade do médico que realiza a punção e a manometria, e o grau de relaxamento do paciente, influenciam a pressão de abertura. 

Por isso, para garantir precisão à manometria, é necessário que o paciente esteja em decúbito lateral, calmo, e com as pernas fletidas.  

Hipertensão intracraniana e punção lombar 

Antes da realização da punção lombar é fundamental avaliar o risco de herniação de uncus ou de tonsila cerebelar. Para minimizar este risco, a tomografia é recomendada, antes da PL, em serviços de urgência. 

Uma potencial exceção é nas suspeitas de meningite bacterina, onde a realização de tomografia pode retardar o diagnóstico e a introdução de antibióticos. Nestes casos pode-se proceder à PL sem exame tomográfico prévio, exceto nas seguintes condições:  

  • Redução do nível de consciência 
  • Presença de papiledema 
  • Presença de sinais neurológicos focais 
  • Crise convulsiva recente 
  • Pacientes com imunodepressão 

Aumento da raquimanometria 

As condições que resultam em aumento da pressão do LCR são inúmeras. Além do desequilíbrio entre produção e absorção do LCR, mecanismos compensatórios também são importantes. 

Assim, processos expansivos de crescimento lento, como abscessos ou tumores, podem ser compensados pela complacência intracraniana.  

Na ausência de processos expansivos ou quaisquer outras alterações da drenagem venosa cerebral, como uma trombose, o aumento da raquimanometria pode decorrer do pseudotumor cerebral. 

Redução da raquimanometria 

A hipotensão liquórica espontânea é uma condição em que a pressão de abertura do LCR normalmente encontra-se entre 0 a 7 cm de H2O. É causada por vazamento de LCR, seja por fissura, fístulas ou divertículos meníngeos. 

Os sintomas incluem: cefaleia ortostática, meningismo, náuseas/vômitos, tinido, vertigem, visão turva, soluços, entre outros. Alterações do exame neurológico, com ataxia, paresia de membros, distúrbios de movimento e redução do nível de consciência podem ocorrer.  

Além do LCR, o diagnóstico se baseia em métodos de neuroimagem:  

  • Ressonância de crânio – mostra hipersinal meníngeo ou hematoma subdural, 
  • Ressonância de coluna – pode mostrar coleções extra-meníngeas, colapso do saco dural, ingurgitamento do plexo venoso, ou divertículos meníngeos,  
  • Cisternocintilografia radioisotópica – a ingestão do radioisótopo pela PL pode indicar o local de vazamento,  
  • Mielografia (por tomografia, ressonância ou digital) – são exames que também visam determinar o local de vazamento.   

A hipotensão liquórica espontânea é tratada por “blood patch”, cola epidural de fibrina, ou por reparo cirúrgico do local de vazamento.  

 

Bibliografia consultada: