As polineuropatias imunomediadas agudas são classificadas sob o epônimo de Síndrome de Guillain-Barré (SGB), em homenagem a alguns dos autores das primeiras descrições da doença.
A polineuropatia aguda do GBS é, em geral, desencadeada por uma resposta imune a uma infecção ou outro evento antecedente, havendo infecção cruzada com epítopos compartilhados no nervo periférico (mimetismo molecular). Todos os nervos mielinizados (motores, sensoriais, cranianos, simpáticos) podem ser afetados.
Patologia e formas clínicas
O alcance e a extensão das alterações patológicas dependem das formas clínicas de GBS:
- Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda — AIDP (forma mais comum da doença): os pacientes apresentam desmielinização proeminente em estudos eletrodiagnósticos, além de infiltração linfocítica em biópsia do nervo sural;
- Neuropatia axonal motora aguda (AMAN) e neuropatia axonal sensitivo-motora aguda (AMSAN): apresentam perda axonal proeminente sem infiltração linfocítica ou ativação do complemento ativação, e poucas fibras nervosas em degeneração;
- Síndrome de Miller Fisher (SMF): caracterizada por oftalmoplegia, ataxia e arreflexia, ocorre em aproximadamente 5% a 10% dos casos. Anticorpos contra GQ1b (componente gangliosídeo do nervo) estão presentes em 85% a 90% dos pacientes com SMF;
- Encefalite do tronco cerebral de Bickerstaff (ETB): é uma síndrome com anticorpos anti-GQ1b, caracterizada por encefalopatia com oftalmoplegia e ataxia.
Etiologia
A infecção por C. jejuni, uma das principais causas de gastroenterite aguda, é o antecedente mais comum na SGB e [20]. Essa bactéria pode gerar anticorpos para gangliosídeos específicos, incluindo GM1, GD1a, GalNac-GD1a e GD1b, que estão fortemente associados a AMAN e AMSAN.
As seguintes infecções estão associadas a um risco aumentado de SGB:
- Citomegalovírus;
- Influenza A e B;
- HIV;
- Vírus da covid-19;
- Zika vírus;
- Outros — vírus varicela-zoster, vírus Epstein-Barr, vírus herpes simplex, hepatite E, vírus chikungunya, vírus da encefalite japonesa, H. influenzae, Escherichia coli e M. pneumoniae.
Casos de SGB podem suceder imunizações, mas a doença está muito raramente associada aos esquemas de imunização de rotina, com um risco relativo ajustado de 1,03 (95% CI 0,48-2,18). O risco de SGB após a vacinação é substancialmente menor do que o de GBS desencadeado por infecção aguda. Além disso, a prevenção de doenças agudas por meio da vacinação pode reduzir a síndrome desencadeada por infecção. A vacinação não foi associada à recorrência da SGB.
Epidemiologia e características clínicas
A SGB ocorre em todo o mundo com uma incidência geral de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes/ano. Embora todas as faixas etárias sejam afetadas, a incidência aumenta em aproximadamente 20% a cada 10 anos de aumento na idade além da primeira década de vida. Além disso, a incidência é ligeiramente maior em homens do que em mulheres. Há variação regional entre as formas variantes de SGB, sendo as formas axonais mais comuns na Ásia do que na América do Norte ou na Europa, onde predominam as formas desmielinizantes.
As características clínicas típicas do GBS incluem uma fraqueza muscular progressiva e simétrica com reflexos tendinosos profundos ausentes ou diminuídos. Os pacientes também podem apresentar sintomas sensoriais e disautonomia. Os sintomas geralmente se apresentam dentro de alguns dias a uma semana e normalmente progridem ao longo de um período de duas semanas. Dentro de quatro semanas após o início, mais de 90% dos pacientes já atingiram o nadir da doença. A progressão da doença por mais de oito semanas é consistente com o diagnóstico de polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP). Sempre que o pico dos sintomas ocorrer dentro de 24 horas ou após quatro semanas do início do quadro, diagnósticos alternativos devem ser considerados.
Diagnóstico
Os critérios diagnósticos para GBS, originalmente propostos em 1978 pelo NINDS, são amplamente utilizados na prática clínica. Esses critérios são baseados no consenso de especialistas e foram modificados ao longo do tempo para refletir os avanços na compreensão da doença:
Os critérios necessários incluem:
- Fraqueza progressiva dos membros inferiores e superiores, variando de fraqueza mínima das pernas até paralisia total dos quatro membros, incluindo tronco, músculos bulbares e faciais e oftalmoplegia externa;
- Arreflexia ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos em membros acometidos.
Os critérios de suporte incluem:
- Progressão dos sintomas ao longo de duas a quatro semanas;
- Sintomas bilaterais relativamente simétricos;
- Dor no tronco ou membros;
- Sintomas ou sinais de acometimento dos nervos cranianos;
- Disfunção autonômica;
- Disfunção sensorial leve;
- Ausência de febre no início dos sintomas;
- LCR com proteína elevada e contagem de leucócitos normal a levemente elevada (geralmente <5 células/mm3);
- Anormalidades eletrodiagnósticas consistentes com SGB;
- Recuperação começando de duas a quatro semanas após a interrupção da progressão.
Exame do líquor (LCR)
A punção lombar para análise do LCR deve ser realizada em todos os pacientes para confirmação do diagnóstico de SGB e exclusão de outras causas para os sintomas. O achado típico do LCR na SGB é um aumento da proteína no LCR com contagem normal de glóbulos brancos. Esse achado é chamado de dissociação proteíno-citológica. A proteína elevada pode ser atribuída ao aumento da permeabilidade da barreira sangue-nervo ao nível das raízes nervosas proximais.
As elevações da proteína no LCR variam de 45 a 200 mg/dL para a maioria dos pacientes, mas também foram descritas elevações de até 1000 mg/dL. A síndrome de dissociação proteíno-citológica varia de acordo com o período de tempo desde o início dos sintomas. Pode estar presente em 50 a 66% dos pacientes na primeira semana após o início dos sintomas e em ≥75% dos pacientes na terceira. Em um grande estudo a dissociação proteíno-citológica aumentou de 57%, nos pacientes com ≤4 dias do início da fraqueza, para 84% naqueles com >4 dias desde o início dos sintomas. As características da SGB associadas à dissociação proteíno-citológica incluíram fraqueza proximal ou difusa e o subtipo desmielinizante. Em algumas séries, uma proteína normal do LCR é encontrada em um terço à metade dos pacientes, quando testados antes de uma semana do início dos sintomas e, portanto, não exclui o diagnóstico de SGB em pacientes idosos.
A contagem de células do LCR é geralmente normal, mas pode ser elevada em até 50 células/mm3 em uma minoria de pacientes. Em um estudo, a contagem de células foi <5 células/mm3 em 87% dos pacientes, 5 a 10 células/mm3 em 9%, 11 a 30 células/mm3 em 2% e >30 células/mm3 também em 2% dos pacientes. Um outro estudo de revisão encontrou uma leve pleocitose no LCR de 5 a 50 células/mm3 em 15%, e nenhum apresentou pleocitose >50 células/mm3. A pleocitose do LCR é comum em pacientes com SGB e infecção concomitante por HIV.
A análise de rotina do LCR na SGB inclui contagem e diferencial de células, proteína, glicose e lactato. As amostras de LCR devem ser armazenadas para possível análise adicional se os resultados da análise de rotina inicial mostrarem uma pleocitose significativa ou outro achado sugestivo de um diagnóstico alternativo.
Pesquisa de anticorpos
Para pacientes com características clínicas atípicas ou aqueles com resultados duvidosos na análise do LCR e estudos eletrodiagnósticos, testes de anticorpos são feitos para apoiar o diagnóstico. A pesquisa de anticorpos anti gangliosídeos pode ser útil na prática clínica para ajudar a identificar pacientes com sintomas atípicos que podem ser sugestivos de uma forma variante de SGB. Pacientes com neuropatias axonais agudas, como AMAN e AMSAN, frequentemente possuem anticorpos anti-GM1 IgG e anti-GD1a. Os anticorpos anti-GalNac-GD1a e anti-GD1b também foram associados a formas axonais da SGB. Os anticorpos IgG séricos para GQ1b são úteis para o diagnóstico de SMF, tendo uma sensibilidade de 85 a 90%, e também podem ser encontrados na ETB.
Estudo eletrodiagnóstico
A eletroneuromiografia (ENMG) realizada na apresentação inicial pode não ser diagnóstica, sendo às vezes necessários testes repetidos realizados de uma a duas semanas após o primeiro estudo. Achados anormais são tipicamente mais pronunciados aproximadamente de três a quatro semanas após o início da fraqueza.
Os achados anormais incluem:
- Ondas F prolongadas ou ausentes e reflexos H ausentes;
- Latências distais aumentadas e bloqueios de condução com dispersão temporal das respostas motoras;
- Desaceleração significativa ou resposta ausente nas velocidades de condução nervosa não observadas até a terceira ou quarta semana;
- EMG de agulha de músculos afetados mostrando recrutamento reduzido ou desnervação.
A ENMG também é útil para identificar as principais variantes de SGB, como as formas axonais.
Tratamento
Os pacientes devem ser admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI), com monitorização da respiração e do sistema cardiovascular e medidas de suporte, quando necessárias.
A imunoterapia com imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou plasmaférese (PLEX) é eficaz para o tratamento modificador da doença, e deve ser prescrita para pacientes com início dos sintomas em até 4 semanas. A escolha entre PLEX e IVIG depende da disponibilidade local.
Bibliografia consultada:
- Shahrizaila N, Lehmann HC, Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2021 Mar 27;397(10280):1214-1228. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-1. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33647239.
- Sheikh KA. Guillain-Barré Syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2020 Oct;26(5):1184-1204. doi: 10.1212/CON.0000000000000929. PMID: 33002998.
- Rath J, Zulehner G, Schober B, Grisold A, Krenn M, Cetin H, Zimprich F. Cerebrospinal fluid analysis in Guillain-Barré syndrome: value of albumin quotients. J Neurol. 2021 Sep;268(9):3294-3300. doi: 10.1007/s00415-021-10479-9. Epub 2021 Mar 2. PMID: 33651153; PMCID: PMC8357680.
- Hegen H, Ladstätter F, Bsteh G, Auer M, Berek K, Di Pauli F, Walde J, Wanschitz J, Zinganell A, Deisenhammer F. Cerebrospinal fluid protein in Guillain-Barré syndrome: Need for age-dependent interpretation. Eur J Neurol. 2021 Mar;28(3):965-973. doi: 10.1111/ene.14600. Epub 2020 Nov 30. PMID: 33073472; PMCID: PMC7898894.