Identificando complicações neurológicas em pacientes com Covid-19 por meio do exame do líquido cefalorraquidiano (liquor)
Inúmeras publicações têm surgido sobre complicações neurológicas em pacientes com Covid-19.
Desse modo, os médicos que atendem pacientes com Síndrome Respiratória Aguda e os neurologistas devem estar preparados para identificar corretamente essas complicações e realizar a investigação adequada.
Veja a seguir as principais síndromes neurológicas até aqui descritas em associação com a infecção pelo SARS-Cov-2, bem como sugestões de conduta para cada caso.
Manifestações sistêmicas
Em fevereiro de 2020, Mao e cols. publicaram uma série retrospectiva de 214 pacientes internados, dos quais 78 (36,4%) apresentavam sintomatologia neurológica.
Entre os sintomas inespecíficos reportados, os mais frequentes foram:
- Tontura (16,8%);
- Cefaleia (13,1%);
- Mialgia com aumento das enzimas musculares em até 19%.
A sugestão de conduta, nesses casos, é avaliar a necessidade de exames de imagem e do líquido cefalorraquidiano, na presença de sintomas no sistema nervoso central.
Veja também: Sequelas neurológicas pós Covid-19.
Anosmia e Ageusia
Desde o início da pandemia, tem se verificado alta prevalência desses sintomas, que podem acontecer em mais de 85% dos pacientes.
Chama a atenção que apenas 18% destes pacientes têm obstrução nasal e rinorreia.
Isso sugere que o sintoma não decorre de acometimento de mucosa e que o vírus pode afetar nervos cranianos, como o nervo olfatório.
Encefalopatia
A encefalopatia, da mesma forma como ocorre em outras infecções graves, pode acontecer em pacientes com Covid-19.
Os sintomas mais frequentes nesses casos são agitação psicomotora, confusão mental e rebaixamento do nível de consciência.
As causas aventadas de disfunção cerebral nesses casos são: hipóxia, produção exagerada de mediadores inflamatórios com efeitos no SNC, efeitos centrais de medicações depressoras do SNC e crises epilépticas subclínicas.
Os exames de imagem e do líquido cefalorraquidiano, em geral, não mostram alterações ou, quando mostram, são alterações de pequena monta.
A recomendação de conduta seria a realização de exame de imagem (RM preferencialmente) e análise do material, com pesquisa de imunoprodução intratecal, RT-PCR para SARS-Cov-2 e painéis de PCR para outros agentes, para diagnóstico diferencial.
Encefalite
O primeiro caso de suspeita de Encefalite por Covid-19 foi publicado por Xiang et al., sobre um paciente de Wuhan, de 56 anos, com rebaixamento de consciência. O exame do liquor não mostrou alterações na celularidade e bioquímica, mas a RT-PCR foi positiva no material.
Um caso de encefalite foi relatado por Paniz-Mondolfi e cols., de um paciente de 74 anos com confusão mental após síndrome respiratória. O líquido cefalorraquidiano não foi coletado, mas, na autópsia, o coronavírus foi identificado em tecido cerebral.
A partir daí, inúmeros outros casos foram descritos. Alguns casos de Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM) e de Leucoencefalite Hemorrágica têm também sido descritos. Nessas últimas situações há, provavelmente, uma reação imune cruzada desencadeada pelo SARS-CoV-2, causando desmielinização e inflamação.
Na ressonância, podem ser demonstradas alterações focais inespecíficas. Nos casos de ADEM, essas alterações podem ser mais características. O líquido cefalorraquidiano geralmente apresenta-se com pleocitose e aumento leve a moderado da proteinorraquia. A RT-PCR está positiva em cerca de 20% desses casos. Outras alterações podem ser vistas nesta substância, como o aumento de marcadores inflamatórios inespecíficos, como interleucinas, e o aumento de biomarcadores de neurodegeneração, como o neurofilamento de cadeia leve (NfL).
Como conduta, sugerimos a realização de exame de imagem (RM preferencialmente) e a análise do líquido cefalorraquidiano com pesquisa de imunoprodução intratecal, RT-PCR para SARS-Cov-2 e painéis de PCR para outros agentes, para diagnóstico diferencial.
Confira: Manifestações neurológicas na Covid-19: Atualização
Acidente vascular cerebral (AVC)
O AVC é a complicação neurológica mais temida associada à Covid-19.
Em um relato inicial, Wuhan Li e cols. relataram a prevalência de AVC em uma população de 221 pacientes com Covid-19. Destes, 11 (5%) tiveram Protocolos de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), um (0,5%) teve Trombose Venosa Central e um (0,5%) teve AVCH.
Os fatores de risco foram: idade avançada, forma grave da Covid-19, HAS, DM e achados laboratoriais, como aumento da PCR e dímero D.
Posteriormente, foram descritos outros casos de AVCI e AVCH, com evolução frequentemente desfavorável.
Nesses casos, uma sugestão de conduta seria a avaliação por métodos de imagem apropriados. O líquido cefalorraquidiano pode ser necessário em casos de HSA ou suspeita de vasculite como diagnóstico diferencial.
Como o Senne Liquor Diagnóstico pode auxiliar nesses casos
Somos o primeiro laboratório do Brasil a sequenciar o vírus SARS-CoV-2 em amostra do líquido cefalorraquidiano, evidenciando assim nosso compromisso de auxiliar todos os médicos no tratamento de seus pacientes acometidos pelo novo coronavírus.
O Senne Liquor Diagnóstico realiza PCR para Meningites e Meningoencefalite:
- PCR no líquido cefalorraquidiano para Covid-19 com resultado em até 48 horas;
- Exame de NfL para avaliar neurodegeneração.
PCR para enterovirus:
- PCR para Herpes – painel inclui Herpes simplex tipos 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2), Epstein-Barr (EBV) e Varicela-Zoster (VZV);
- PCR para neuroarboviroses – incluindo dengue, Zika, Chikungunya e febre amarela;
- Painel PCR meningites/encefalites FilmArray®, com pesquisa de 14 agentes: E. coli K1, H. Influenzae, Listeria, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae e pneumoniae (pneumococo), Cryptococcus neoformans, Citomegalovírus, Enterovirus, Herpes tipos 1, 2 e 6, Parechovirus e VZV.
Além dos exames, o Senne Liquor Diagnóstico também oferece:
- Serviço de coleta do líquido cefalorraquidiano 24 horas, com rígidos padrões de qualidade técnica e segurança do paciente.
- A análise convencional do material é feita de forma rápida e precisa, contribuindo para as primeiras tomadas de decisão.
- Exames sofisticados, incluindo a biologia molecular, constam em nosso portfólio.
- Assessoria médica para discussão dos casos e resultados.
Dessa forma, aliando precisão, experiência e inovação tecnológica, o Senne Liquor Diagnóstico contribui para que o exame do líquido cefalorraquidiano seja decisivo no diagnóstico, auxiliando os médicos assistentes em suas decisões terapêuticas.
Confira nossa lista completa de exames.