Aspectos clínicos da Narcolepsia e sua relação com o líquido cefalorraquidiano (liquor)
A Narcolepsia é uma síndrome caracterizada pela sonolência diurna excessiva associada a cataplexia, alucinações hipnagógicas e paralisia do sono.
Após a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), a Narcolepsia é a maior causa de sonolência crônica. A prevalência do tipo 1 é estimada em 25-50 casos/100.000 habitantes e a do tipo 2, sem cataplexia, é estimada em 20-34 casos/100.000 habitantes.
Essa doença tipicamente inicia-se na segunda ou terceira décadas de vida, mas pode, mais raramente, afetar crianças ou ter início após os 40 anos. Homens e mulheres são acometidos na mesma proporção.
Causa
A narcolepsia tipo 1 resulta da deficiência dos neuropeptídeos hipocretina-1 e hipocretina-2 (ou Orexina A e B, respectivamente), sintetizados no hipotálamo.
Esses neuropeptídeos são produzidos durante o estado de vigília, e, nesse estado, têm sua expressão aumentada em várias áreas encefálicas como o locus coeruleus, núcleos da rafe e o núcleo têmporo-mandibular.
A atividade desses peptídeos inibe o sono REM, e sua perda determina fenômenos relacionados ao sono REM, como cataplexia, alucinações hipnagógicas e paralisia do sono.
A Narcolepsia tipo 2 tem causa desconhecida, sendo postulada uma redução menor nos níveis de orexinas. Outros fatores participam da patogênese dessa doença.
O haplótipo DQB1*0602 (subtipo DQ1) está presente em 95% dos pacientes com deficiência de orexina. Outros genes do complexo maior de histocompatibilidade foram também associados a essa condição. Além do mecanismo genético, postula-se um mecanismo autoimune.
A Narcolepsia pode ser também secundária, havendo casos descritos decorrentes da Neurossarcoidose, de síndromes genéticas como a de Prader-Willi e Niemann-Pick, além de Encefalites autoimunes, como a associada ao anticorpo anti-Ma2, frequentemente decorrente do Câncer de Testículo.
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Sintomas
Os sintomas clássicos são a sonolência excessiva, ataques de cataplexia (episódios de fraqueza muscular desencadeados por emoções), alucinações hipnagógicas (alucinações complexas e vívidas ao adormecer) e paralisia do sono (paralisia que dura minutos após o despertar).
Além disso, pode causar sono fragmentado, associar-se a outros distúrbios do sono, como parassonias e SAOS, à obesidade e a comorbidades psiquiátricas, como depressão e ansiedade.
Diagnóstico
Além dos sintomas clínicos, o diagnóstico se baseia nos estudos de sono. A polissonografia serve para afastar outros problemas do tipo, que se apresentam como sonolência excessiva.
O teste de latência múltipla do sono avalia a presença de períodos de sono com movimentos rápidos dos olhos (SOREMPs). A presença de dois ou mais episódios de SOREMPs durante o exame é essencial para o diagnóstico de narcolepsia.
Outras causas de sonolência diurna, como SAOS, distúrbios do ritmo circadiano e movimentos periódicos dos membros, fazem parte do diagnóstico diferencial. Alucinações hipnagógicas e paralisia do sono podem estar associados a distúrbios do sono relacionados ao álcool ou a transtornos psiquiátricos.
Os ataques de cataplexia podem ser confundidos com pseudo cataplexia, provavelmente decorrente de fenômenos conversivos.
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O líquido cefalorraquidiano e a Narcolepsia
A análise geral do líquido cefalorraquidiano encontra-se normal na Narcolepsia primária. Não há elementos que indiquem imunoprodução intratecal, não sendo detectadas bandas oligoclonais (BOCs).
A mensuração da concentração de orexina A (hipocretina-1) no material é útil, especialmente em casos nos quais o teste de latência múltipla do sono tem resultados duvidosos. Em casos de Narcolepsia secundária, como na neurossarcoidose, o exame pode demonstrar anormalidades inflamatórias, incluindo pleocitose, hiperproteinorraquia, aumento de IgG e presença de BOCs.
Na Encefalite com anticorpos anti-Ma2, podem ser encontradas alterações inflamatórias inespecíficas e anticorpos anti-Ma2 no soro e no líquido cefalorraquidiano. Casos de Encefalite paraneoplásica com sintomas de Narcolepsia, anticorpos anti-Ma2 e diminuição da orexina-A têm sido descritos.
Tratamento
O tratamento da Narcolepsia inclui ajuste nos hábitos de sono, tratamento das comorbidades, como depressão, ansiedade e obesidade, além de evitar drogas que possam agravar a sonolência.
Além disso, é necessário o uso de drogas estimulantes, como o modafinil, metilfenidato e anfetaminas.
Confira a lista completa de exames do Senne Liquor.
Bibliografia consultada:
Bassetti CLA, Adamantidis A, Burdakov D, et al. Narcolepsy – clinical spectrum, aetiopathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol. 2019;15(9):519-539.
Lopez R, Barateau L, Evangelista E, et al. Temporal Changes in the Cerebrospinal Fluid Level of Hypocretin-1 and Histamine in Narcolepsy. Sleep. 2017;40(1):zsw010.
Kornum BR, Knudsen S, Ollila HM, et al. Narcolepsy. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:16100.