No artigo de hoje, vamos discorrer sobre a importância do LCR nas Doenças Reumatológicas.
As doenças reumatológicas frequentemente tem envolvimento sistêmico, podendo resultar em dano ao sistema nervoso central (SNC) e periférico (SNP). As manifestações do SNC são inúmeras e decorrem de inflamação do SNC (por exemplo, meningoencefalite, cerebrite, mielite), vasculite, vasculopatia (por exemplo, acidente vascular cerebral síndromes, trombose do seio venoso, dissecção arterial), ou doença estrutural (por exemplo, subluxação atlantoaxial), ou pode apresentar-se com manifestações secundárias (por exemplo, cefaleia, distúrbios do movimento, convulsões, estado confusional agudo, ansiedade, disfunção cognitiva, transtorno de humor, psicose). As manifestações do SNP também são frequentes e abrangem o comprometimento da raiz nervosa e nervos periféricos por lesão compressiva (por exemplo, lesão da coluna e compressão do mediano), processos inflamatórios (por exemplo, miopatia, neurites) e vasculite do SNP.
Lupus Eritematoso Sistêmico (LES)
As manifestações neurológicas associadas ao LES incluem:
Manifestações do SNC:
- Meningite asséptica
- Doença cerebrovascular
- Síndrome desmielinizante
- Cefaleia (agravamento da enxaqueca ou cefaleia pelo LES)
- Distúrbio de movimento
- Mielopatia
- Crises epilépticas
- Estado confusional agudo
- Transtornos neuropsiquiátricos (transtorno de ansiedade, disfunção cognitiva, transtorno de humor, psicose)
Manifestações do SNP:
- Polineuropatia inflamatória aguda ou crônica desmielinizante (AIDP, CIDP)
- Neuropatia autonômica
- Mononeuropatia, único ou múltiplo
- Miastenia grave
- Neuropatia craniana
- Plexopatia
- Polineuropatia
Cefaleia, doença cerebrovascular, convulsão e disfunção cognitiva são as manifestações mais comuns. Em cerca de 40% dos casos com manifestações no SNC a RM é normal. Alterações inespecíficas, como lesões com hipersinal em T2/FLAIR, podem ser também encontradas. O comprometimento do SNP é diagnosticado pela eletroneuromiografia. Exames laboratoriais, como a CPK, TGO e aldolase podem indicar comprometimento muscular. As possíveis alterações liquóricas no LES são mostradas na Tabela 1.
Artrite reumatoide (AR)
Na AR as manifestações do SNC são bem menos comuns do que apresentações do SNP. Transtornos psiquiátricos e cognitivos têm sido reconhecidos com frequência crescente. Depressão e ansiedade ocorrem a taxas mais altas do que na população em geral. Comprometimento cognitivo também pode ocorrer e pode estar associado a múltiplos fatores relacionados à doença ou ao tratamento. A cefaleia também é comum, mas, considerando ser sintoma altamente prevalente, não necessariamente é relacionada à AR. Meningite e meningoencefalite pela AR são raras e podem ser identificadas pela RM e pelo LCR. Uma complicação potencial é o desenvolvimento de hidrocefalia de pressão normal, que pode também decorrer de outras doenças reumatológicas.
O comprometimento da coluna cervical pode determinar déficits neurológicos. Lesões inflamatórias ou erosões ósseas podem causar compressão da medula ou de raízes nervosas.
Neuropatias periféricas são comuns. As mononeuropatias compressivas são a forma mais comum. Polineuropatia sensorial distal simétrico ou sensório-motora e mononeurite multiplex também ocorrem em função da AR. Investigação com eletroneuromiografia, biópsia de nervo periférico e LCR auxiliam na definição do quadro, estabelecendo se a neuropatia decorre diretamente da AR ou resulta de outro fator. As alterações liquóricas decorrentes de complicações neurológicas da AR são mostradas na Tabela 1.
Síndrome de Sjögren
A manifestação neurológica mais comum nesta doença é a polineuropatia, cujo padrão mais comum é de uma polineuropatia axonal simétrica distal sensorial ou sensório-motora. Uma minoria dos pacientes apresenta uma neuropatia assimétrica. Neuropatia de fibras finas também é comum, sendo que nestes casos
pode ser necessária uma investigação específica com biópsia de pele com técnicas específicas de análise do material. Outra manifestação de SNP é a disfunção autonômica que pode incluir anormalidades da reação pupilar (pupila de Adie), intolerância ortostática, mudanças no volume ou distribuição do suor,
dismotilidade gastrointestinal e anormalidades na resposta da frequência cardíaca a estímulos. A neuronopatia sensorial (ganglionopatia) é um distúrbio raro que pode estar associado a esta doença, que cursa com anormalidades sensoriais, dor e ataxia.
O envolvimento do SNC é muito menos comum. Encefalopatia e disfunção cognitiva, em geral sutil, podem ocorrer. Manifestações neuropsiquiátricas foram relatadas. Meningite asséptica, por vezes recorrente, pode ocorrer. A RM do cérebro pode mostrar alterações inespecíficas da substância branca. A mielopatia pode ocorrer, com lesões desmielinizantes longitudinalmente extensas semelhante à encontrada na neuromielite óptica (NMOSD). Há casos com associação com positividade do anticorpo aquaporina-4 (Sjögren primário mais NMOSD secundária).
A investigação inclui exames de neuroimagem, eletroneuromiografia, biópsia de nervo periférico e o LCR, cujas alterações mais comuns são mostradas na Tabela 1.
Esclerose sistêmica/Esclerodermia
O comprometimento do SNC é incomum nesta doença. Epilepsia, depressão e cefaleia têm sido relatados, contudo, a associação com a doença de base é incerta. Já o envolvimento do SNP é mais comum, com alta incidência de envolvimento muscular, detectado pela clínica ou por exames eletrofisiológicos, radiológicos ou patologia (até 90% dos casos). Os sintomas incluem fraqueza e mialgia. A biópsia muscular pode revelar fibrose, inflamação ou vasculopatia.
Vasculites
As vasculites incluem uma variedade de distúrbios caracterizados por processos inflamatórios das paredes dos vasos sanguíneos podendo levar à isquemia do órgão final e dano inflamatório. Podem ser idiopáticos ou associados com deposição de imunocomplexos em pacientes com infecção crônica (por exemplo,
hepatite ou imunodeficiência humana vírus [HIV]), ou doenças do tecido conjuntivo doença.
Vasculite primária do SNC: É uma doença rara, que afeta pequenas artérias e veias nas meninges e córtex cerebral. Os sintomas mais comuns são cefaleia, declínio cognitivo / encefalopatia, isquemia ou hemorragia cerebrais, crises epilépticas, meningite ou mielopatia. O diagnóstico é feito após exclusão de vasculite secundária do SNC. A suspeita é feita com exames de neuroimagem, preferencialmente a RM, com estudo de vasos que incluem estenoses de pequenas artérias cerebrais em múltiplos pontos, que podem ser alternados com segmentos angiográficos com dilatações. Outras anormalidades incluem esvaziamento arterial retardado e microaneurismas, mas nenhum dos achados angiográficos é específico. Vasoespasmo, infecções do SNC, embolia séptica e aterosclerose podem confundir-se radiologicamente com a vasculite primária de SNC. O LCR é anormal em 80 a 90% dos pacientes e as alterações mais frequentes são mostradas na Tabela 1.
Vasculite primária do SNP: A mononeurite multiplex é a manifestação mais comum, seguida por polineuropatia assimétrica distal, polineuropatia simétrica distal e neuropatia sensorial pura. Neuropatia craniana, lombossacra, plexopatia e radiculopatia são apresentações raras. O curso pode ser recorrente-remitente, monofásico, ou rapidamente progressivo. Tal como acontece com a vasculite primária do SNC, a biópsia não é particularmente sensível, com sensibilidade de cerca de 50%.
Vasculites sistêmicas: Algumas vasculites sistêmicas podem cursar com comprometimento neurológico. A granulomatose eosinofílica com poliangeíte é caracterizada por alergia rinite com pólipos nasais e sinusite, seguida de asma com hipereosinofilia e vasculite sistêmica. Os anticorpos p-ANCA / MPO são frequentemente encontrados, particularmente quando há glomerulonefrite. As manifestações de SNP são mais comuns e incluem mononeurite múltipla, polineuropatia sensório-motora assimétrica. Neuropatia craniana e miosite são raras. AVCI, AVCH ou lesões vasculares de medula são raros. A vasculite crioglobulinêmica resulta de deposição de complexos imunes dependente do frio, em pequenas paredes de vasos.
A doença de Behçet é uma vasculite recorrente afetando vários tamanhos de vasos. Os achados incluem úlceras orais e genitais, uveíte, lesões de pele, artrite, envolvimento gastrointestinal, vasculopatia de grandes vasos e manifestações neurológicas (Neuro-Behçet). Neuro-Behçet deve ser considerado em qualquer lesão inflamatória focal ou multifocal do SNC. Cefaleia, síndromes motoras, sensitivas, cognitivas e comportamentais podem decorrer destas lesões. As localizações mais comuns são o tronco cerebral e os gânglios da base, mas os hemisférios e a medula espinhal podem estar envolvidos. Pode ocorrer hipertensão intracraniana devido a trombose venosa cerebral. O envolvimento do SNP é raro e, quando presente, ocorre na forma de polineuropatia periférica, mononeurite múltipla ou miopatia.
Síndrome do anticorpo anti-fosfolípide
Anticorpos antifosfolipídios são comuns em pacientes com LES, mas podem ser encontrados em uma série de outros distúrbios, incluindo outras doenças do tecido conectivo, vasculites, HIV ou outras infecções virais, doença de Lyme ou sífilis. Além disso podem ser vistos isoladamente, podendo resultar em resultados falso-positivos de VDRL. As manifestações neurológicas incluem cefaleia, disfunção cognitiva, crises epilépticas, depressão, mielite e coreia ou outros transtornos do movimento.
Doença relacionada ao IgG4
Trata-se de uma condição recentemente caracterizada por fibrose e esclerose, com níveis elevados de IgG4 no soro. Há relatos de manifestações neurológicas,
mais comumente paquimeningite, mas também envolvimento dos tecidos orbitais (pseudotumor orbital), seio cavernoso, nervos cranianos, glândula pituitária, raízes e nervos.
Neurossarcoidose
A neurossarcoidose geralmente ocorre em casos de sarcoidose com envolvimento sistêmico substancial, e sinais de envolvimento neurológico geralmente são observados em pacientes com doença ativa. Formas estritamente neurológicas são observadas em menos de 10% dos pacientes. As complicações neurológicas incluem:
- Polineuropatia sensório-motora difusa
- Neuropatias multifocais e mononeurite múltipla
- Mononeuropatia
- Polineuropatia motora desmielinizante generalizada aguda semelhante à síndrome de Guillain-Barré
- Meningite crônica, meningoencefalite
- Alterações cognitivas
- Lesões parenquimatosas focais
- Hidrocefalia
- Paquimeningite
- Alterações hipofisárias
O diagnóstico envolve uma investigação ampla e individualizada, com exames radiológicos, cintilografia com gálio, pesquisa da atividade da enzima conversora de angiotensinogênio, eletrodiagnóstico, biópsia de lesões granulomatosas e nervos periféricos. As alterações liquóricas são mencionadas na Tabela 1.
Complicações do tratamento
Complicações neurotóxicas associadas aos medicamentos usados no tratamento destas doenças, em SNC e SNP, podem ocorrer. Além disso, complicações infecciosas diversas podem decorrer de imunossupressão associada a certos agentes medicamentosos, como imunossupressores e anticorpos monoclonais, usado no tratamento destas doenças. Meningites e meningoencefalites oportunistas podem acontecer neste contexto, com incidência variável, dependendo do medicamento usado e das condições clínicas do paciente.
Bibliografia consultada
Gwathmey KG, Satkowiak K. Peripheral nervous system manifestations of rheumatological diseases. J Neurol Sci. 2021 May 15;424:117421. doi: 10.1016/j.jns.2021.117421.
Lapides DA, McDonald MM. Inflammatory Manifestations of Systemic Diseases in the Central Nervous System. Curr Treat Options Neurol. 2020;22(9):26. doi: 10.1007/s11940-020-00636-2.
Pavlakis PP. Rheumatologic Disorders and the Nervous System. Continuum (Minneap Minn). 2020 Jun;26(3):591-610. doi: 10.1212/CON.0000000000000856.
Carrión-Barberà I, Salman-Monte TC, Vílchez-Oya F, Monfort J. Neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus: A review. Autoimmun Rev. 2021 Apr;20(4):102780. doi: 10.1016/j.autrev.2021.102780.
Scolding N. CNS involvement in systemic vasculitides. J Neurol Sci. 2021 May 15;424:117423. doi: 10.1016/j.jns.2021.117423.