Segurança na realização da Punção Lombar

Postado por: Senne Liquor Diagnóstico em Punção Lombar - 26/01/2021

Segurança na realização da Punção Lombar 

A punção lombar (PL) é a técnica de escolha para a obtenção do líquido cefalorraquidiano (liquor), cuja análise é essencial para o diagnóstico de inúmeras condições neurológicas ou sistêmicas, com envolvimento do sistema nervoso. 

A complicação mais frequente da punção lombar é a cefaleia pós-punção. Problemas mais sérios, como hemorragias ou herniação, são muito raros, especialmente quando a PL é realizada por um profissional devidamente treinado, após uma cuidadosa análise do quadro clínico do paciente. Os seguintes parâmetros devem ser observados:  

a) Risco de herniação – a herniação uncal ou tonsilar é passível de prevenção pela análise dos dados clínicos e radiológicos. O risco de herniação transtentorial está associado à presença de lesões supratentoriais, especialmente quando há desvio de linha média, processo expansivo com compressão de lobo temporal ou hipertensão intracraniana significativa. 

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O risco de herniação tonsilar deve ser considerado em pacientes com malformação do tipo Arnold-Chiari ou lesões expansivas infratentoriais. As recomendações neste sentido são bastante genéricas e, por isso, a expertise clínica, tanto do médico solicitante, quanto do que realiza a punção, é fundamental para reduzir esse risco.    

b) Sangramento – hemorragia medular ou cerebral, hematoma epi ou subdural, são complicações raras, mas potencialmente sérias. Em pacientes com algum tipo de comprometimento hematológico, deve-se avaliar se a contagem de plaquetas está acima de 40.000/mm3. Deve-se avaliar quanto à presença de coagulopatias e, nesses casos, o INR deve estar acima de 1,5.  

As recomendações para pacientes em uso de antiagregantes e anticoagulantes orais constam de um trabalho publicado pelo Senne Liquor, apresentadas nas tabelas abaixo:  

Tabela 1. Antiagregantes plaquetários:  

Medicação 

Recomendação 

Aspirina 

Não suspender. 

Clopidogrel 

Suspender ou trocar por aspirina por 7 dias (exceto em caso de PL de emergência). 

Dupla antiagregação 

Manter somente aspirina por 7 dias (exceto em caso de PL de urgência). 

 

Tabela 2. Anticoagulantes injetáveis 

Medicação 

Recomendação 

Heparina  

Suspender por 4 horas (EV) ou 6 horas (SC). 

Enoxaparina 

Suspender por 12 horas (dose profilática) ou 24 horas (dose terapêutica). 

 

Tabela 3. Anticoagulantes orais 

Medicação 

Recomendação 

Warfarina 

Suspender por 5 dias ou, em pacientes de alto risco trombótico, fazer “bridging therapy” com enoxaparina neste período. 

Novos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban) 

Suspender por 24 horas se a função renal estiver normal, ou 3 dias, se comprometida.     

 

c) Infecção – a contaminação via PL é extremamente rara e pode ser minimizada com procedimentos adequados. A PL é contraindicada em caso de abscesso em local próximo do trajeto da punção. A assepsia adequada da pele deve ser sempre empregada.  

d) Cefaleia pós-punção – ocorre em cerca de 15% dos casos, principalmente quando não são adotadas medidas de prevenção. O principal sintoma é a cefaleia ortostática iniciando-se em até 48 horas após a PL. 

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Os fatores de risco podem ser relacionados ao procedimento: diâmetro da agulha, modelo da ponta da agulha, orientação do bisel e retirada da agulha sem o reposicionamento do estilete. 

Também há fatores de risco ligados ao paciente, mais comuns em mulheres jovens com baixo IMC e com antecedente de cefaleia anteriorà punção. As medidas de prevenção são: repouso por 24 horas após a PL, aumento da ingesta hídrica e uso de agulha fina do tipo “pencil point”.  

Portanto, a PL é um procedimento seguro, desde que observadas as contraindicações e utilizados todos os procedimentos adequados. 

A segurança da punção é prioridade máxima para o Senne Liquor Diagnóstico e, por isso, contamos com uma equipe médica com pelo menos 3 anos de residência médica em áreas relacionadas, que analisa cuidadosamente o histórico clínico, os exames de neuroimagem, o risco de sangramento e observa as recomendações para redução do risco de cefaleia pós-punção.      

Veja aqui a lista completa de exames do Senne Liquor. 

Bibliografia consultada: