A punção lombar (PL) é a técnica de escolha para a obtenção do líquor (LCR), cuja análise é essencial para o diagnóstico de inúmeras condições neurológicas ou sistêmicas, com envolvimento do sistema nervoso.
O complicação mais frequente da punção lombar é a cefaleia pós punção. Complicações mais sérias, como hemorragias ou herniação, são muito raras, especialmente quando a PL é realizada por profissional devidamente treinado, após uma cuidadosa análise do quadro clínico do paciente. Os seguintes parâmetros devem ser observados:
- a) Risco de herniação – a herniação uncal ou tonsilar é passível de prevenção pela análise dos dados clínicos e radiológicos. O risco de herniação transtentorial está associado à presença de lesões supratentoriais, especialmente quando há desvio de linha média, processo expansivo com compressão de lobo temporal ou hipertensão intracraniana significativa.
O risco de herniação tonsilar deve ser considerado em pacientes com malformação do tipo Arnold-Chiari ou lesões expansivas infratentoriais. As recomendações neste sentido são bastante genéricas e, por isso, a expertise clínica, tanto do médico solicitante, quanto do que realiza a punção, é fundamental para reduzir este risco.
- b) Sangramento – hemorragia medular ou cerebral, hematoma epi ou subdural, são complicações raras, mas potencialmente sérias. Em pacientes com algum tipo de comprometimento hematológico, deve-se avaliar se a contagem de plaquetas está acima de 40.000/mm3. Deve-se avaliar quanto à presença de coagulopatias e, nestes casos o INR deve estar acima de 1,5.
As recomendações para pacientes em uso de antiagregantes e anticoagulantes orais constam de um trabalho publicado pelo Senne Liquor, e estão apresentadas nas tabelas abaixo:
Tabela 1. Antiagregantes plaquetários:
| Madicação | Recomendação |
| Aspirina | Não suspender |
| Clopidogrel | Suspender ou trocar por aspirina por 7 dias (exceto em caso de PL de emergência) |
| Dupla antiagregação | Manter somente aspirina por 7 dias (exceto em caso de PL de urgência) |
Tabela 2. Anticoagulantes injetáveis
| Medicação | Recomendação |
| Heparina | Supender por 4 horas (EV) ou 6 horas (SC) |
| Enoxiparina | Suspender por 12 horas (dose profilática) ou 24 horas (dose terapêutica) |
Tabela 3. Anticoagulantes orais
| Medicação | Recomendação |
| Warfarina | Suspender por 5 dias ou, em pacientes de alto risco trombótico, fazer “bridging therapy” com enoxiparina neste período |
| Novos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban) | Suspender por 24 horas se função normal, ou 3 dias, se função renal comprometida. |
- c) Infecção – a contaminação via PL é extremamente rara e pode ser minimizada com procedimentos adequados. A PL é contraindicada em caso de abscesso em local próximo do trajeto da punção. A assepsia adequada da pele deve ser sempre empregada.
- d) Cefaleia pós punção –ocorre em cerca de 15%, principalmente quando não são adotadas medidas de prevenção. O principal sintoma é a cefaleia ortostática iniciando-se em até 48 horas após a PL.
Os fatores de risco podem ser relacionados ao procedimento: diâmetro da agulha, modelo da ponta da agulha, orientação do bisel e retirada da agulha sem o reposicionamento do estilete.
Também há fatores de risco ligados ao paciente, sendo mais comum em mulheres jovens, com baixo IMC e com antecedente de cefaleia anteriormente à punção. As medidas de prevenção são: repouso por 24 horas após a PL, aumento da ingesta hídrica e uso de agulha fina do tipo “pencil point”.
Portanto, a PL é um procedimento seguro, desde que observadas contraindicações e utilizados todos os procedimentos adequados.
A segurança da punção é prioridade máxima para o Senne Liquor Diagnóstico e, por isso, contamos com uma equipe médica com pelo menos 3 anos de residência médica em áreas relacionadas, que analisa cuidadosamente o histórico clínico, os exames de neuroimagem, o risco de sangramento e observa as recomendações para redução do risco de cefaleia pós punção.
Bibliografia consultada:
- Engelborghs S, et al. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases. Alzheimers Dement (Amst) 2017;8:111-126.
- Domingues R, Bruniera G, Brunale F, Mangueira C, Senne C. Lumbar puncture in patients using anticoagulants and antiplatelet agents. Arq Neuropsiquiatr 2016;74(8):679-86.
- Armon C, Evans RW; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Addendum to assessment: Prevention of post-lumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;65(4):510-2.