Meningites – novas técnicas diagnósticas em líquido cefalorraquidiano

Postado por: Senne Liquor Diagnóstico em Neuroinfectologia - 24/04/2021

A Meningite é uma inflamação das meninges, podendo ser uma condição devastadora e um grande desafio para a saúde pública. As Meningites podem ser causadas por diferentes patógenos, incluindo bactérias, fungos ou vírus, mas também podem estar associadas a  etiologias não infecciosas.

Meningites virais:  

Diversos vírus podem causar Meningites, sendo os enterovírus os mais frequentes. Eles são seguidos pelos vírus herpes (HSV-2, VZV). Em algumas partes do mundo, os arbovírus como dengue, Zika, Chikungunya, vírus do oeste do Nilo e o vírus da Encefalite Japonesa são também possíveis etiologias, com variações geográficas. O vírus HIV é também uma etiologia possível, sendo a Meningite uma possível manifestação na fase de soroconversão.  

As Meningites por enterovírus são mais frequentes em crianças. As manifestações clínicas incluem a tríade clássica de cefaleia, febre e rigidez de nuca e, a depender do agente etiológico, sinais específicos podem ser encontrados, como vesículas genitais na infecção pelo HSV-2. 

A Meningite por VZV pode estar associada à Varicela na infecção primária, ou ao zoster, nos casos de reativação. As Meningites associadas aos arbovírus podem estar associadas a manifestações sistêmicas, como o rash cutâneo.  

O diagnóstico etiológico das Meningites virais, em especial a diferenciação das Meningites bacterianas comunitárias, representam um grande desafio. O líquido cefalorraquidiano apresenta, em geral, uma pressão ligeiramente aumentada e um crescimento leve a moderado de leucócitos, principalmente às custas de linfomononucleares. 

Nas amostras obtidas até 48 horas do início do quadro, pode ainda haver predomínio ou grande quantidade de células polimorfonucleares. A análise bioquímica também contribui. Nesse caso, a glicose em geral é normal, a proteína, ligeiramente aumentada, e o lactato, normal. Na análise global do líquido cefalorraquidiano, o lactato é o que melhor diferencia esses dois tipos de Meningite; e as concentrações acima de 30 mg/dl praticamente excluem etiologia viral.  

Com o advento da PCR e sua incorporação na prática clínica, o diagnóstico etiológico tornou-se muito mais acessível. A PCR é um técnica altamente sensível e rápida, podendo determinar a etiologia em algumas horas. A PCR para enterovírus no líquido cefalorraquidiano é altamente sensível. A PCR está disponível também  no líquido cefalorraquidiano para dengue, chikungunya e zika, além de vírus herpes (HSV-1, HSV-2, CMV e VZV).  

Confira: Adenosina Deaminase no líquido cefalorraquidiano na diferenciação de Meningites bacterianas agudas, fúngicas e por M. Tuberculosis.

Avanços da técnica de PCR têm sido incorporados, como a PCR em tempo real e o uso de painéis. Esse último viabiliza diagnósticos mais rápidos e a testagem simultânea de vários agentes. Os painéis de PCR para Meningites virais atualmente disponíveis no Senne Liquor são:  

  • PCR em líquido cefalorraquidiano para a Covid-19;  
  • Painel Viral PCR– Herpes simplex tipos 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2), Varicela-Zoster (VZV); Enterovírus, vírus da Caxumba e Parechovirus.  
  • PCR para Epstein-Barr (EBV) e Citomegalovírus (CMV)  
  • PCR para neuroarboviroses – incluindo Dengue, Zika, Chikungunya e Febre Amarela;  

Painel PCR meningites/encefalites FilmArray®, com pesquisa de 14 agentes: E. coli K1, H. Influenzae, Listeria, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae e Streptococcus pneumoniae, Cryptococcus neoformans, Citomegalovírus, Enterovirus, Herpes tipos 1, 2 e 6, Parechovirus e VZV

Meningites bacterianas

As causas mais frequentes de Meningite bacteriana são: 

Bactéria  Via de entrada  Faixa etária  Condições predisponentes 
Neiserria meningitidis  Nasofaringe  Todas  Não necessariamente 
Streptococcus pneumoniae  Nasofaringe, fístula liquórica  Todas  Fraturas de base de crânio 
Listeria monocytogenes  Trato gastrointestinal, placenta  Neonatos e acima dos 50 anos  Imunodeficiências em geral e gestação. 
Staphylococcus coagulase negativo  Corpo estranho  Todas  Cirurgias, especialmente dreno ventricular 
Staphylococcus aureus  Bacteremia, pele e corpo estranho  Todas  Cirurgias, corpo estranho, endocardite 
Bacilos GRAM negativos  Diversos  Neonatos e idosos  Condições clínicas graves, neurocirurgia 
Haemophylus influenzae  Nasofaringe  Crianças e adultos não imunizados  Deficiência de imunidade humoral 

Nas Meningites bacterianas, o exame geral do líquido cefalorraquidiano mostra aumento da pressão de abertura, material turvo, opalescente ou purulento, pleocitose geralmente acima de 500 células/mm3 com predomínio neutrofílico, hiperproteinorraquia em geral acima de 200 mg/dl, hipoglicorraquia (abaixo de 2/3 da glicemia) e aumento do lactato. A análise microbiológica básica inclui a bacterioscopia e a cultura para bactérias.

Testes de PCR têm alta sensibilidade e especificidade. A utilização de painéis viabiliza resultados mais rápidos e direcionados para um número maior de patógenos. Os painéis incluindo PCR para etiologias bacterianas são:  

  • Painel Bacteriano PCR- Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, Neisseria meningitidis;
  • Em casos de suspeita de Doença de Lyme: anticorpos específicos no líquido cefalorraquidiano e soro para B. burgdorferi. Detecção do genoma da bactéria pela PCR no material. 
  • Painel PCR meningites/encefalites FilmArray® 

 

Meningites crônicas 

A Meningite crônica é definida como uma Meningite que dura quatro semanas ou mais e é uma entidade complexa com causas infecciosas e não infecciosas. Uma série de agentes infecciosos pode se apresentar como Meningite crônica, mas uma síndrome quase idêntica pode resultar de uma série de doenças inflamatórias, malignas ou outras doenças não infecciosas. Mesmo com testes extensivos, um diagnóstico etiológico pode não ser determinado em até um terço de todos os pacientes. 

A avaliação de pacientes com Meningite crônica é complexa. Em alguns casos, o diagnóstico é auxiliado por dados clínicos e epidemiológicos. Por exemplo, a presença de Irite, Uveíte ou o achado de lesões cutâneas localizadas podem fornecer uma pista crucial para a presença de doenças, como Sarcoidose e Síndrome de Behçet. A presença de surdez, Neurite Óptica e Uveíte são fortes indícios para o diagnóstico da Síndrome de Vogt-Koyanagi-Haradi. 

A análise do líquido cefalorraquidiano revela anormalidades em pacientes com Meningite crônica, muitas delas inespecíficas. A presença de eosinofilia pode fornecer uma pista importante para a presença de uma etiologia parasitária. A coloração de amostra centrifugada do líquido cefalorraquidiano pode ocasionalmente revelar agentes infecciosos, como fungos ou bactérias, e assim, levar a um diagnóstico etiológico específico.

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A análise convencional, com manometria, aspecto e cor, citologia e bioquímica também é  uma técnica extremamente importante na avaliação inicial. A maioria dos pacientes com Meningite crônica tem predomínio de linfócitos, embora uma pequena porcentagem dos pacientes tenha predomínio de neutrófilos, como casos de Nocardiose, Brucelose e Micoses Endêmicas.

A microbiologia convencional inclui a pesquisa direta, com o GRAM, pesquisa de BAAR, pesquisa direta de fungos, culturas para bactérias, M. tuberculosis e fungos. Como as culturas de rotina podem ser negativas devido à menor quantidade de patógenos no líquido cefalorraquidiano,  é recomendável o envio de 10 a 20 mL do material ao laboratório. Pesquisa de antígenos no líquido cefalorraquidiano, como C. neoformans, e anticorpos treponêmicos e não treponêmicos, como o VDRL e o FTA-Abs, antígenos e anticorpos contra H. capsulatum e Aspergillus podem também ser detectados no liquor.  

A PCR em líquido cefalorraquidiano para M. tuberculosis e fungos. A Doença de Whipple é uma causa rara de Meningite crônica e, em tais casos, a PCR para Tropheryma whipplei é o método diagnóstico de escolha. Se houver suspeita de Brucelose com base em indícios epidemiológicos, como exposição a leite não pasteurizado ou produtos lácteos, o sangue e o líquido cefalorraquidiano devem ser cultivados em meio incubado em alta concentração de dióxido de carbono por três semanas, e devem ser pesquisados anticorpos anti-Brucella. 

Além das causas infecciosas acima mencionadas, as Meningites crônicas podem ter causas não infecciosas, como as Doenças Inflamatórias Sistêmicas (Sarcoidose, Síndrome de Behçet, Síndrome de Vogt-Koyanagi-Haradi e Lúpus Eritematoso Sistêmico). Além dessas causas inflamatórias, infiltrações neoplásicas meníngeas, oriundas de neoplasias sólidas, hematológicas e primárias do Sistema Nervoso Central também podem desencadear o problema.  

Os exames liquóricos inovadores para o diagnóstico de Meningites crônicas disponíveis no Senne Liquor são:  

  • Detecção de antígeno (imunocromatografia para C. neoformans);
  • Em casos de suspeita de Doença de Lyme: anticorpos específicos no líquido cefalorraquidiano e soro para B. burgdorferi. Detecção do genoma da bactéria pela PCR em líquido cefalorraquidiano;
  • Infecções fúngicas: identificação de anticorpos, como a reação de fixação de complemento, detecção de antígenos, como o A. galactomannan antígeno-GM, para Aspergillus. PCR para o Aspergillus ssp. ou em um painel para fungos patológicos;  
  • Painel PCR meningites/encefalites FilmArray®;
  • PCR para M. tuberculosis;
  • ELISA para detecção de IgM e IgG para Brucella; 
  • Pesquisa de células neoplásicas no líquido cefalorraquidiano; 
  • Imunocitoquímica;
  • Imunofenotipagem (neoplasias hematológicas);

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Bibliografia consultada: