O lactato no cérebro humano é produzido por células gliais, principalmente astrócitos, e metabolizado por neurônios. O lactato no líquido cefalorraquidiano (liquor) é derivado do Sistema Nervoso Central e do sangue.
No entanto, as mudanças na concentração sanguínea não afetam a concentração no líquido cefalorraquidiano. Isso significa que avaliar a concentração de lactato nesse fluído torna desnecessária a análise do sangue.
O lactato ocorre em dois isômeros ópticos, L-lactato (99%) e D-lactato, sendo o L-lactato o produto do metabolismo anaeróbico da glicose. A elevação do lactato indica acidose lática. A concentração máxima do lactato em LCR é de 19,6 mg/dl.
Um aumento leve a moderado do lactato (até 30 mg/dl) pode ser observado em muitas doenças neurológicas, como Encefalopatias Metabólicas, Encefalites Autoimunes, TCE, crises epilépticas, tumores cerebrais, infecções virais, Neuroborreliose de Lyme e Polirradiculite. Outras doenças, como a Meningite Bacteriana, a Neurossarcoidose e a Encefalopatia Séptica e a Meningite Bacteriana podem estar associadas a elevações mais significativas do lactato (acima de 35 mg/dl).
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Distinção entre meningites virais e bacterianas
Bactérias e vírus são as principais causas de Meningite Comunitária. A Meningite Bacteriana está associada à alta morbidade e mortalidade. O tratamento imediato com antibióticos apropriados é essencial para obter o melhor prognóstico. O diagnóstico precoce é, portanto, fundamental para a seleção de pacientes que precisam de antibióticos.
Por outro lado, o curso da Meningite Viral costuma ser benigno, não havendo, em geral, necessidade de tratamento específico. Entre os agentes causadores de meningite viral, os enterovírus não pólio são os mais comuns, representando mais de 85% dos casos.
O diagnóstico de Meningite Bacteriana é baseado no quadro clínico, exames de sangue (hemograma, provas de atividade inflamatória, culturas), e análise do líquido cefalorraquidiano. A bacterioscopia pelo método de GRAM e a detecção de antígenos podem levar a resultados falso-negativos, enquanto a cultura pode demorar alguns dias para revelar um resultado definitivo.
Portanto, o tratamento empírico com antibióticos é frequentemente iniciado até que a determinação etiológica final seja realizada. Dessa forma, o exame citológico e a análise bioquímica do liquor podem contribuir, uma vez que existem achados que indicam uma maior probabilidade de etiologia bacteriana.
As características citobioquímicas do líquido cefalorraquidiano em pacientes com Meningite Bacteriana Aguda incluem a pleocitose neutrofílica característica (a contagem de células geralmente varia de centenas a alguns milhares, com > 80% de polimorfonucleares). Em alguns (25-30%) casos de Meningite por L. monocytogenes, pode ocorrer uma predominância linfocítica.
A glicose está habitualmente baixa, com razão de glicose para sangue no líquido cefalorraquidiano de 0,4 ou inferior, ou abaixo de 40 mg/dlL, proteína bastante elevada e o nível de lactato frequentemente acima de 30 mg/dl. Nas Meningites Virais, a contagem de leucócitos está geralmente entre 10-300 células/mm3.
Estudo do Senne Liquor avalia a performance do lactato na discriminação entre Meningites Virais e Bacterianas
Um estudo publicado pelo Senne Liquor avaliou qual dos parâmetros citológicos e bioquímicos tem a melhor correlação com o diagnóstico etiológico confirmatório.
Este estudo incluiu amostras do líquido cefalorraquidiano coletadas de pacientes com quadro agudo de Meningite entre 2013 e 2017. A definição de Meningite Bacteriana levou em consideração a bacterioscopia, a pesquisa de antígeno bacteriano e a cultura bacteriana no CSF.
A positividade do liquor em pelo menos um desses três métodos para S. pneumoniae, N. meningitidis ou H. influenza foi considerada como Meningite Bacteriana confirmada.
A definição de Meningite por Enterovírus foi feita pela PCR para enterovírus. O teste estatístico com a determinação de área sob a curva (AUROC) foi usado para calcular a capacidade diagnóstica preditiva de cada um dos parâmetros citológicos e bioquímicos.
Foram incluídas 1.187 amostras, sendo 662 de Meningite Bacteriana e 525 de Meningite Enteroviral. A idade média dos pacientes era 16,36±19,21 para Meningite Bacteriana e 12,48±12,41 para Meningite por Enterovírus (P = 0,263). No grupo das Meningites Bacterianas, a porcentagem de pacientes do sexo masculino foi 56,7%, e no grupo da Meningite Bacteriana, 78,6% (P=0,119).
Pacientes com Meningite Bacteriana tiveram maior celularidade, menores taxas de glicose e maiores valores de lactato e de proteína (P<0,001), conforme esperado.
As áreas sob a curva (AUROC) dos marcadores do líquido cefalorraquidiano foram: lactato (AUC 0,944; IC 95% 0,929 – 0,959), leucócitos (AUC 0,620; IC 95% 0,588 – 0,653), proteína (AUC 0,889; IC 95% 0,869 – 0,909) e glicose no LCR (AUC 0,225; IC de 95% 0,196 – 0,254). Portanto, o parâmetro de melhor desempenho foi o lactato.
Portanto, nossos dados mostram que o lactato no líquido cefalorraquidiano, é o melhor parâmetro indireto para diagnóstico presuntivo das Meningites Comunitárias, contribuindo efetivamente na decisão de hospitalização e introdução precoce de antimicrobianos.
Determinação etiológica rápida em casos de Meningite Comunitária
Apesar da grande contribuição da análise global do líquido cefalorraquidiano e dos parâmetros indiretos, em especial do lactato, a definição etiológica precisa é de grande importância nos casos de Meningites Agudas. Tal definição não é fácil, devido à grande variedade de agentes envolvidos.
Nesse sentido, o Senne Liquor tem estudado também a contribuição de novos métodos diagnósticos, como o painel FilmArray de Meningite/Encefalite (ME). Trata-se de uma modalidade de reação em cadeia da polimerase multiplex (PCR) para a rápida identificação de 14 patógenos no liquor: S. pneumoniae, S. agalactiae, E. coli K1, H. influenza, L. monocytogenes, citomegalovírus 1 e herpes 2, herpesvírus humano 6, parecovírus humano, vírus varicela-zoster e C. neoformans.
Nossos estudos confirmaram que o painel FilmArray ME reduz o tempo para o resultado microbiológico (até 1-2 horas para o resultado) e, assim, permite a descontinuação mais precoce dos agentes antimicrobianos empíricos e uma alta hospitalar mais precoce nos casos de Meningites Virais.
Conclusão
Nossos estudos mostram a importância da realização do lactato na tomada precoce de decisões em casos de Meningites Comunitárias atendidas em pronto-socorro. Além disso, mostram o impacto da utilização de plataformas moleculares, como o FilmArray, de alta e rápida performance.
Confira a lista completa de exames do Senne Liquor
Bibliografia consultada
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