O lactato no cérebro humano é produzido por células gliais, principalmente astrócitos, e é metabolizado por neurônios. O lactato no líquor (LCR) é derivado do SNC e do sangue.
No entanto, as mudanças na concentração sanguínea não afetam a concentração no LCR. Portanto, ao avaliar a concentração de LCR de lactato, não é necessário conhecimento do nível sanguíneo.
O lactato ocorre em dois isômeros ópticos, L-lactato (99%) e D-lactato, sendo o L-lactato representa o produto do metabolismo anaeróbico da glicose. A elevação do lactato indica acidose lática.
O lactato é medido por meio de testes enzimáticos. Os valores de referência não são influenciados pelo gênero, mas podem ter relação com a idade, sendo 9,9-23,4 mg/dL. Os valores por idade são: 1-15 anos: 9,9–16,2 mg/dL; 16–50 anos: 13,5–18,9 mg/dL; > 51 anos: 15,3-23,4 mg/dL.
Um aumento leve a moderado do lactato (até 30 mg/dl) pode ser observada em muitas doenças neurológicas, como encefalopatias metabólicas, encefalites autoimunes, TCE, crises epilépticas, tumores cerebrais, infecções virais, neuroborreliose de Lyme e polirradiculite. Outras doenças, como a meningite bacteriana, neurossarcoidose, e a encefalopatia séptica podem estar associadas elevações mais significativas do lactato (acima de 35 mg/dl).
Distinção entre meningites virais e bacterianas
Bactérias e vírus são as principais causa de meningite comunitária. A meningite bacteriana está associada a alta morbidade e mortalidade. O tratamento imediato com antibióticos apropriados é essencial para o melhor prognóstico. O diagnóstico precoce é, portanto, fundamental para a seleção de pacientes que precisam de antibióticos.
Por outro lado, o curso da meningite viral é geralmente benigno, não havendo, em geral, necessidade de tratamento específico. Dentre os agentes causadores de meningite viral, os enterovírus não pólio são os mais comuns, representando mais de 85% dos casos.
O diagnóstico de meningite bacteriana é baseado no quadro clínico, exames de sangue (hemograma, provas de atividade inflamatória, culturas), e no LCR. A bacterioscopia pelo método de GRAM e a detecção de antígenos podem levar a resultados falso-negativos, enquanto a cultura pode demorar alguns dias para um resultado definitivo.
Portanto, o tratamento empírico com antibióticos é frequentemente iniciado até que a determinação etiológica final seja realizada. Dessa forma, o exame citológico e a análise bioquímica do LCR podem contribuir, uma vez que existem achados que indicam maior probabilidade de etiologia bacteriana.
As características citobioquímicas do LCR em pacientes com meningite bacteriana aguda incluem: pleocitose neutrofílica característica (a contagem de células geralmente varia de centenas a alguns milhares, com> 80% de polimorfonucleares). Em alguns (25-30%) casos de meningite por L monocytogenes, pode ocorrer uma predominância linfocítica.
A glicose está habitualmente baixa, com razão de glicose para sangue no LCR de 0,4 ou inferior, ou abaixo de 40 mg/dlL, proteína bastante elevada, geralmente acima de 200 mg/dL e o nível de lactato no LCR de 31,53 mg/dL ou superior. Nas meningites virais, a contagem de leucócitos está geralmente entre 10-300 células/mm3.
Embora a concentração de glicose esteja habitualmente dentro dos limites da normalidade, ela pode estar abaixo do normal na meningite causada pelo vírus da coriomeningite linfocítica (LCM), vírus do herpes simplex (HSV), vírus da caxumba e poliovírus. A concentração de proteína tende a ser ligeiramente elevada, mas pode estar dentro da faixa de referência.
Estudo do Senne Liquor avaliando a performance do lactato na discriminação entre meningites virais e bacterianas
Um estudo recentemente publicado pelo Senne Liquor avaliou qual dos parâmetros citológicos e bioquímicos tem melhor correlação com o diagnóstico etiológico confirmatório.
Este estudo incluiu amostras de LCR coletadas de pacientes com quadro agudo meningite entre 2013 a 2017. A definição de meningite bacteriana levou em consideração a bacterioscopia, pesquisa de antígeno bacteriano e cultura bacteriana no CSF.
A positividade do LCR em pelo menos um desses três métodos para S pneumoniae, N meningitidis ou H influenza foi considerada como meningite bacteriana conformada.
A definição de meningite por enterovírus foi feita pela PCR para enterovírus. O teste estatístico com a determinação de área sob a curva (AUROC) foi usado para calcular a capacidade diagnóstica preditiva de cada um dos parâmetros citológicos e bioquímicos.
Foram incluídas 1.187 amostras, sendo que 662 tinham meningite bacteriana e 525 tinham meningite enteroviral. A idade média dos pacientes era 16,36±19,21 para meningite bacteriana e 12,48±12,41 para meningite por enterovírus (P = 0,263). No grupo das meningites bacterianas, a porcentagem de pacientes do sexo masculino foi 56,7% e no grupo da meningite bacteriana 78,6% (P=0,119).
Pacientes com meningite bacteriana tiver maior celularidade, menores taxas de glicose, maiores valores de lactato e de proteína (P<0,001), conforme esperado.
As áreas sob a curva (AUROC) dos marcadores do LCR foram: lactato (AUC 0,944; IC 95% 0,929 – 0,959), leucócitos (AUC 0,620; IC 95% 0,588 – 0,653), proteína (AUC 0,889; IC 95% 0,869 – 0,909) e glicose no LCR (AUC 0,225; IC de 95% 0,196 – 0,254). Portanto, o parâmetro de melhor desempenho foi o lactato no LCR.
Nossos achados estão de acordo com estudos anteriores. No entanto, os estudos prévios incluíram também meningites não comunitárias e não obtiveram uma confirmação etiológica definitiva da meningite, como ocorreu em nosso estudo. Além disso, não limitamos nosso estudo à população pediátrica. Portanto, nossos dados mostram não apenas a grande importância da realização do lactato em LCR, como indicam ser este o melhor parâmetro indireto para diagnóstico presuntivo das meningites comunitárias, contribuindo efetivamente na decisão de hospitalização e introdução precoce de antimicrobianos.
Determinação etiológica rápida em casos de meningites comunitária
Apesar da grade contribuição da análise global do LCR e dos parâmetros indiretos, em especial do lactato, a definição etiológica precisa é de grande importância nos casos de meningites agudas. Tal definição não é fácil, devido à grande variedade de agentes envolvidos.
Neste sentido, o Senne Liquor tem estudado também a contribuição de novos métodos diagnósticos, como o painel FilmArray de meningite / encefalite (ME). Trata-se de uma modalidade de reação em cadeia da polimerase multiplex (PCR) para a rápida identificação de 14 patógenos do LCR: S pneumoniae, S agalactiae, E coli K1, H influenza, L monocytogenes, citomegalovírus 1 e herpes 2, herpesvírus humano 6, parecovírus humano, vírus varicela-zoster e C neoformans.
Nossos estudos conformaram que o painel FilmArray ME reduz o tempo para o resultado microbiológico (até 1-2 horas para o resultado), e assim permite a descontinuação mais precoce dos agentes antimicrobianos empíricos e alta hospitalar mais precoce nos casos de meningites virais.
Conclusão
Nossos estudos mostram a importância da realização do lactato na tomada precoce de decisões em casos de meningites comunitárias atendidas em pronto socorro. Além disso, mostram o impacto da utilização de plataformas moleculares, como o FilmArray, de alta e rápida performance.
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