A importância do exame do líquido cefalorraquidiano na avaliação de pacientes com demência

Doença de Alzheimer

• O diagnóstico da doença de Alzheimer  foi, por muitos anos, baseado sobretudo na avaliação clínica e cognitiva. Nos últimos tempos, com a melhor compreensão da patologia, novos métodos têm possibilitado identificar o acúmulo das proteínas beta-amiloide e Tau no cérebro, o que permite estabelecer o diagnóstico com base nos parâmetros neuropatológicos. Entre os novos métodos, inclui-se a detecção de biomarcadores no líquido cefalorraquidiano.
• Hoje, os biomarcadores liquóricos validados para avaliação diagnóstica na doença de Alzheimer são a isoforma 42 da proteína amiloide (Aβ42), a Tau total e a Tau fosforilada (Tau-P). Os três marcadores são mensurados no líquor pela técnica de ELISA. Na doença de Alzheimer, o padrão observado no líquor é caracterizado por:

• Alterações nesses marcadores liquóricos podem ocorrer antes mesmo da instalação do processo demencial. Dessa forma, permite identificar a doença de Alzheimer em sua fase pré-clínica e em pacientes com comprometimento cognitivo leve. Indivíduos assintomáticos ou com sintomas leves e que apresentem tais alterações têm um risco significativamente mais alto de evoluir para demência nos anos subsequentes.

Leia também: Diferenças entre os exames de líquor e de sangue no diagnóstico da Doença de Alzheimer.

Hidrocefaleia de Pressão Normal

• A Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é uma condição caracterizada pelo aumento dos ventrículos laterais sem aumento da pressão liquórica. A condição é caracterizada pela tríade clássica de apraxia de marcha, incontinência urinária e demência, podendo também incluir sintomas psiquiátricos.
• O diagnóstico é feito pelo quadro clínico, por métodos de neuroimagem e pelo Tap Test. Esse último é importante não apenas para o diagnóstico diferencial de outras demências e distúrbios da marcha, mas também para a  avaliação quanto à indicação de derivação ventrículo peritoneal (DVP).
• O Tap Test é feito em três etapas:

1)A avaliação prévia da cognição é idealmente realizada por meio de testes neuropsicológicos específicos. Para a avaliação da marcha, são utilizados programas que permitem uma análise quantitativa do desempenho do paciente. 

2) Punção lombar e retirada de 30-50 ml do líquido cefalorraquidiano

3) Reavaliação de marcha e cognição após duas horas da punção lombar

Entenda mais sobre o Tap Test:

• Quando positivo (com melhora da marcha e/ou cognição após a punção), o Tap Test confirma a HPN e indica a necessidade de realização de derivação ventrículo peritoneal, procedimento que pode melhorar significativamente os sintomas.
• Quando negativo (sem melhora da marcha e/ou cognição após a punção), o Tap Test não exclui a hipótese de HPN. Contudo, apontapara a necessidade de outros exames para elucidação diagnóstica, como biomarcadores para Doença de Alzheimer na amostra coletada do líquido cefalorraquidiano.

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Doença de Creutzfeldt-Jakob

• A Doença de Creutzfeldt-Jakob é uma forma grave e rapidamente evolutiva de demência, cursando com declínio cognitivo, mioclonias, alucinações e alterações comportamentais. O diagnóstico definitivo é feito pelo exame patológico de tecido cerebral. Novos biomarcadores liquóricos têm sido incorporados, com a finalidade de diagnosticar em vida e de forma não invasiva a patologia:
• • Detecção da proteína 14-3-3;
  • Aumento da concentração da proteína Tau;
  • RT-QuIC (“real-time quake induced conversion”).

• A proteína 14-3-3 apresenta sensibilidade de 61% a 96% e especificidade que varia entre 67% e 93%. A proteína Tau tem níveis de sensibilidade que variam entre 75% e 98% e a especificidade entre 67% e 99%. A técnica de RT-QuIC (“real-time quake induced conversion”), que se baseia na detecção da proteína priônica, possui sensibilidade e especificidade maiores que 95%.

Neurosífilis

• A Neurosífilis pode cursar com sintomatologia cognitiva. O diagnóstico é um grande desafio, pois não há nenhum marcador isolado suficientemente sensível e específico.
• O líquido cefalorraquidiano é de fundamental importância no diagnóstico e acompanhamento da doença. Alguns parâmetros indiretos são levados em conta: pleocitose, aumento da proteína, imunoprodução intratecal (crescimento do índice de IgG) e presença de bandas oligoclonais (BOC).
• Os testes imunológicos específicos utilizados no líquido cefalorraquidiano são:

• • Não treponêmicos (VDRL) – possuem sensibilidade de 50% em liquor e alta especificidade (o resultado positivo é confirmatório). Podem ser usados para monitorização terapêutica;
  • Testes treponêmicos [imunofluorescência (IF); teste de aglutinação de partículas (TTPA); ELISA] – são altamente sensíveis. No entanto,  resultados falsopositivos podem ocorrer, especialmente em caso de contaminação pelo sangue. Além disso, tendem a auxiliar no diagnóstico quando o VDRL é negativo, mas não são usados na monitorização terapêutica.

Leia também: Neurosífilis — diagnóstico liquórico

Encefalopatias autoimunes

• As Encefalopatias Autoimunes frequentemente cursam com sintomas neuropsiquiátricos subagudos, podendo ser confundidos com exacerbações de quadros demenciais. O exame de líquido cefalorraquidiano é útil, tanto para demonstrar a natureza inflamatória (pleocitose, aumento da proteína, do índice de IgG e presença de bandas oligoclonais) quanto para revelar a presença de anticorpos específicos. Os anticorpos podem ser realizados por meio de painéis ou de forma individualizada, de acordo com o quadro clínico.
• O painel de marcadores para Encefalopatias Autoimunes e Encefalites Paraneoplásicas que cursam com sintomas neuropsiquiátricos inclui: Anti-NMDA, Anti-LGI1, Anti-CASPR-2, ANNA-1, Anti-anfifisina, Anti-AMPA, Anti-GABA A e B, Anti-GAD e Anti-Ma2.