A IMPORTÂNCIA DO EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM DEMÊNCIA

Doença de Alzheimer

• O diagnóstico da Doença de Alzheimer (DA) foi, por muitos anos, baseado — sobretudo — na avaliação clínica e cognitiva. Nos últimos tempos, com a melhor compreensão da patologia, novos métodos têm possibilitado identificar o acúmulo das proteínas beta-amiloide e tau no cérebro, o que permite estabelecer o diagnóstico com base nos parâmetros neuropatológicos. Dentre os novos métodos, inclui-se a detecção de biomarcadores em LCR.

• Os biomarcadores liquóricos hoje validados para avaliação diagnóstica na DA são a isoforma 42 da proteína amiloide (Aβ42), a Tau total e a Tau fosforilada (Tau-P). Os três são mensurados em liquor pela técnica de ELISA. Na DA, o padrão observado no LCR é:
  
• Alterações nestes marcadores liquóricos podem ocorrer antes mesmo da instalação do processo demencial. Dessa forma, permite identificar a Doença de Alzheimer em sua fase pré-clínica e em pacientes com comprometimento cognitivo leve. Indivíduos assintomáticos ou com sintomas leves e que apresentem tais alterações têm um risco significativamente mais alto de evoluir para demência nos anos subsequentes.

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Hidrocefaleia de Pressão Normal

• A Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é uma condição caracterizada pelo aumento dos ventrículos laterais sem aumento da pressão liquórica. Apresenta-se classicamente com a tríade: apraxia de marcha, incontinência urinária e demência, sendo possível a ocorrência de sintomas psiquiátricos.
• O diagnóstico é feito pelo quadro clínico, métodos de neuroimagem e pelo TAP TEST. Este último é importante não apenas para o diagnóstico diferencial de outras demências e distúrbios da marcha, mas também na avaliação quanto à indicação de derivação ventrículo peritoneal (DVP).
• O TAP TESP é feito em três etapas:1) Consiste na avaliação prévia da cognição, que é idealmente feita com testes neuropsicológicos específicos e da marcha, com programas que avaliam quantitativamente o desempenho do paciente.

  2)Punção lombar e retirada de 30-50 ml de LCR, realizada no dia seguinte à etapa 1.

  3) Nova avaliação de marcha e cognição após a punção lombar.

• Quando positivo (com melhora da marcha e cognição após a punção), o TAP TEST confirma a Hidrocefalia de Pressão Normal e indica a necessidade de realização de derivação ventrículo peritoneal, procedimento que pode melhorar significativamente os sintomas.
• Quando negativo (sem melhora da marcha e cognição após a punção), o TAP TEST não corrobora a hipótese de HPN, apontando para a necessidade de outros exames para elucidação diagnóstica, como biomarcadores para Doença de Alzheimer na amostra coletada do líquido cefalorraquidiano (liquor).

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Doença de Creutzfeldt-Jakob

• A Doença de Creutzfeldt-Jakob é uma forma grave e rapidamente evolutiva de demência, cursando com declínio cognitivo, mioclonias, alucinações e alterações comportamentais. O diagnóstico definitivo é feito pelo exame patológico de tecido cerebral. Novos biomarcadores liquóricos têm sido incorporados, com a finalidade de diagnosticar em vida e de forma não invasiva a patologia:
  • Detecção da proteína 14-3-3
  • Aumento da concentração da proteína Tau
  • RT-QuIC (“real-time quake induced conversion”)
• A proteína 14-3-3 apresenta sensibilidade de 61% a 96% e especificidade que varia entre 67% e 93%. A proteína Tau tem níveis de sensibilidade que variam entre 75% e 98% e a especificidade entre 67% e 99%. A técnica de RT-QuIC (“real-time quake induced conversion”), que se baseia na detecção da proteína priônica, possui sensibilidade e especificidade maiores que 95%.

Neurosífilis

• A neurosífilis pode cursar com sintomatologia cognitiva. O diagnóstico é um grande desafio, visto não haver nenhum marcador isolado suficientemente sensível e específico.
• O líquido cefalorraquidiano é de fundamental importância no seu diagnóstico e acompanhamento. Alguns parâmetros indiretos são levados em conta: pleocitose, aumento da proteína, imunoprodução intratecal (crescimento do índice de IgG) e presença de bandas oligoclonais (BOC).
• Os testes imunológicos específicos utilizados no LCR são:
  • Não treponêmicos (VDRL) – possui sensibilidade de 50% em liquor e alta especificidade (o resultado positivo é confirmatório). Pode ser usado para monitorização terapêutica;
  • Testes treponêmicos [imunofluorescência (IF); teste de aglutinação de partículas (TTPA); ELISA] – são altamente sensíveis. No entanto,  resultados falsos positivos podem ocorrer especialmente em caso de contaminação pelo sangue. Além disso, tendem a auxiliar no diagnóstico quando o VDRL é negativo, mas não são usados na monitorização terapêutica.

Leia também: Neurosífilis — diagnóstico liquórico

Encefalopatias autoimunes

• As encefalopatias autoimunes frequentemente cursam com sintomas neuropsiquiátricos subagudos, podendo ser confundidos com exacerbações de quadros demenciais. O exame de líquido cefalorraquidiano (liquor) é útil, tanto para demonstrar a natureza inflamatória (pleocitose, aumento da proteína, do índice de IgG e presença de bandas oligoclonais) quanto para revelar a presença de anticorpos específicos. Os anticorpos podem ser realizados por meio de painéis ou de forma individualizada, de acordo com o quadro clínico.
• O painel de marcadores para encefalopatias autoimunes e encefalites paraneoplásicas que cursam com sintomas neuropsiquiátricos inclui: Anti-NMDA, Anti-LGI1, Anti-CASPR-2, ANNA-1, Anti-anfifisina, Anti-AMPA, Anti-GABA A e B, Anti-GAD e Anti-Ma2.